Neuropatska bol

definicija

Neuropatska bol je reakcija na bolest, disfunkciju ili leziju somatosenzornog sustava. Tipični uzroci su mehanička trauma, metaboličke bolesti, infekcije, tumori ili učinci neurotoksina. Ovisno o etiologiji, razlikuje se periferna i središnja neuropatska bol. U pojedinačnim su slučajevima istovremeno prisutni i periferni i središnji uzroci. Neuropatska bol obično je napadačka i puca. Opisani su kao peckanje, trnci, dosadno ili peckanje. Tipična je kombinacija negativnih i pozitivnih simptoma kao što su hipestezija, hiperalgezija i / ili alodinija. Zbog različitih pristupa liječenju, trebalo bi napraviti dijagnostičku razliku između neuropatskog i nociceptivnog oblika boli. Za najbolje moguće ublažavanje neuropatske boli treba biti usmjeren na multimodalni koncept koji se sastoji od medicinskih i nefarmakoloških metoda.

Neuropatska bol naspram nociceptivne boli

Kod kronične boli razlikuje se prvenstveno između neuropatske i nociceptivne boli.

  • Nociceptivna bol javlja se kao posljedica traume tkiva bez promjene perifernih ili središnjih neuronskih struktura nociceptivnog sustava. To uključuje visceralnu bol, kroničnu upalnu bol, tumorsku bol (bez uništavanja živčanog tkiva) i velik udio kronične boli u leđima.
  • U neuropatskoj boli oštećuju se komponente perifernog i središnjeg somatosenzornog sustava. Kao rezultat, mijenjaju se nociceptivni i ne-nociceptivni neuroni. Tipični primjeri su bol nakon traumatskih lezija živaca, polineuropatija i post-zoster neuralgije, te središnja bol nakon ozljeda kralježnične moždine, ishemijskih cerebralnih infarkta ili multiple skleroze.

Epidemiologija

Neuropatska bol pogađa približno 6,9 do 10 posto populacije. Sve veća prevalencija primjećuje se s porastom dobi.

Neuropatska komponenta boli može se otkriti u do 35 posto svih poremećaja boli. Udio središnjih neuropatija u ozljedama kralježnične moždine procjenjuje se na 30 posto, a u bolesnika s multiplom sklerozom na 20 posto. Nakon amputacije udova, do 60 posto zahvaćenih osjeća bol u području dijela tijela koji više nije tamo (tzv. Fantomska bol). Kod dijabetes melitusa, do 34 posto bolesnika pati od bolne polineuropatije.

uzroci

Neuropatska bol javlja se nakon oštećenja ili lezija perifernih i središnjih nociceptivnih struktura, tj. Sustava za provođenje podražaja. To su posljedica upalnih, mehaničkih, toksičnih ili metaboličkih ozljeda perifernih neurona ili su rezultat lezija / bolesti središnjih živčanih struktura. Ponekad su istovremeno prisutni periferni i središnji bolovi. Neuropatska bol također se može kombinirati s nociceptivnom boli.

Lezije perifernog živčanog sustava

U slučaju lezija perifernog živčanog sustava, bolesti s fokalnim nalazima (oštećen je samo jedan periferni živac ili korijen živca) treba razlikovati od bolesti s difuznim zahvaćanjem (istovremeno zahvaćeno nekoliko živaca). Pored fokalne i multifokalne neuropatske boli, postoje generalizirani sindromi boli.

Periferna fokalna ili multifokalna neuropatska bol

Tipični uzroci su:

  • Herpes zoster ili post-zoster neuralgija
  • Amputacije (fantomska bol, bol u panjevima)
  • Bolesti tumora (infiltracija pleksusa tumorima ili pleksus lezija nakon zračenja)
  • Operacije (bolovi nakon mastektomije, bolovi nakon torakotomije, bolovi ožiljka)
  • Trauma (teritorijalni sindrom neuropatske boli)
  • Neuralne bolesti poput trigeminalne neuralgije, glosofaringealne neuralgije i okcipitalne neuralgije
  • Akutne i kronične radikulopatije, sindrom post-disektomije i išijas (hernija diska, degenerativne promjene kralježnice)
  • Sindromi uskog grla
  • Dijabetička mononeuropatija
  • Mortonova neuralgija
  • Ishemijska neuropatija
  • Bannwarthov sindrom (infekcija borelijom)
  • Neuralgična amiotrofija ramena

Složeni regionalni sindrom boli (CRPS) ovdje zauzima poseban položaj.

Periferna generalizirana neuropatska bol

Periferna generalizirana neuropatska bol često je rezultat:

  • Poremećaji metabolizma
    o dijabetes melitus
    o hipotireoza
    o Nedostatak vitamina (posebno vitamina B12)
  • Lijekovi
    o Antibiotici (na primjer etambutol, izoniazid, nitrofurantoin, kloramfenikol i metronidazol)
    o lijekovi za kemoterapiju (posebno cisplatin, oksaliplatin, taksani, tiouracil i vinkristin)
    o antiretrovirusne tvari
    o disulfiram
    o talidomid
    o zlato
  • Otrovima
    o alkohol
    o akrilamid
    o arsen
    o Kliokinol
    o Dinitrofenol
    o etilen oksid
    o pentaklorofenol
    o talij
  • Nasljedne bolesti
    o amiloidoza
    o Fabryjeva bolest
    o Charcot-Marie-Tooth bolest 2B i 5
    o Nasljedne senzorne autonomne neuropatije (HSAN) tipa 1 i 1B,
    o Primarna eritromelalgija (uključujući mutacije gena o naponu ovisnog natrijevog kanala NaV1.7)
  • Malignije
    o Paraneoplastični sindrom (posebno kod bronhijalnog karcinoma)
    o Multipli mijelom
  • Zarazne ili postinfektivne kao i autoimune bolesti
    o Akutna upalna poliradikuloneuropatija (Guillain-Barré-ov sindrom)
    o kronični upalni demijelinizirajući polineuritis (CIDP)
    o vaskulitička neuropatija
    o HIV neuropatija
    o guba
  • Polineuropatije različite etiologije
    o Sekundarna eritromelalgija

Lezije središnjeg živčanog sustava (CNS)

Glavni uzroci neuropatske boli su posebno:

  • Vaskularne lezije
    o cerebralni infarkti (posebno otoci, talamus i moždano stablo)
    o krvarenje
    o vaskularne malformacije
  • Upalne bolesti
    o Multipla skleroza
    o apscesi
    o mijelitis
  • Trauma
    o ozljede leđne moždine
    o Traumatske ozljede mozga
  • Tumori
  • Syringomyelia / Syringobulbie

Mješoviti sindromi boli

Mješoviti sindromi boli koriste se kada se bolovi iz obje kategorije preklapaju ili kad također postoji nociceptivna komponenta boli. Kombinirane neuropatske i nociceptivne komponente boli ponekad se mogu naći u bolesnika s čirima na nogama i bolovima u stopalu u kombinaciji s bolnom dijabetičkom polineuropatijom.

U slučaju sindroma mješovite boli, često nije moguće jasno odrediti zadatak. Oni uključuju, na primjer:

  • Sindrom boli u leđima s kroničnim uzbuđivanjem aferentnih živaca u zglobovima, ligamentima i mišićima (nociceptivna komponenta) i kompresijom ili oštećenjem živčanih korijena (neuropatska komponenta)
  • Bol u tumoru s nociceptivnom komponentom (pobuđivanje netaknutih nociceptora posrednicima boli iz tumora) i infiltracija živčanog tkiva

Patogeneza

Neuropatska oštećenja, bolesti i lezije mijenjaju nociceptivne i nenociceptivne neurone na morfološkoj i biokemijskoj razini. To često dovodi do patološke spontane aktivnosti, kako u oštećenim, tako i u netaknutim nociceptivnim aferentima. Lezije induciraju plastične promjene u perifernom i središnjem živčanom sustavu, koji s vremenom postaju neovisni i mogu nepovratno trajati. To rezultira neravnotežom između uzbudnog i inhibicijskog mehanizma i poremećenih silaznih inhibicijskih mehanizama.

Simptomi

Neuropatska bol obično je slična napadu. Pacijenti ih opisuju kao peckanje, trnce, tupost ili peckanje. Žalbe se izražavaju spontano (bez vanjskog podražaja) i - za razliku od nociceptivne boli - ne ovise o fizičkom stresu ili kretanju. Neuropatska bol može postati kronična i trajna.

Tipično postoji kombinacija negativnih i pozitivnih simptoma.

Negativni senzorni simptomi

Negativni senzorni simptomi rezultat su degenerativnih promjena u određenim sustavima vlakana povezanih s gubitkom senzorne kvalitete. Na primjer, ovisno o zahvaćenom sustavu:

  • Hipestezija (smanjena osjetljivost na pritisak i dodir, posebno oko kože)
  • Hypalgesia (smanjeni osjećaj boli)
  • Termalna hipestezija (oslabljeni temperaturni osjećaj)
  • Palhipestezija (smanjena percepcija vibracija)

Zbog lezije aferentnih vlakana, mnogi pacijenti opisuju osjećaj utrnulosti.

Negativni senzorni simptomi neugodni su za pacijenta, ali nisu bolni.

Pozitivni senzorni simptomi

Pozitivni senzorni simptomi uključuju:

  • Spontana bol
  • Prizivana bol
  • Parestezije (trnci, igle)
  • Disestezija (neugodna parestezija)

Spontana bol

Nepoticajna spontana bol najčešći je simptom neuropatske boli. Oni se pojavljuju kao kontinuirana pekuća bol ili se pojavljuju kao napadaji boli.

Spontana bol rezultat je ektopičnih živčanih impulsa uslijed trajne patološke aktivnosti mirovanja u djelomično oštećenim primarno aferentnim nociceptivnim C-vlaknima kože. Nadalje, moguća je periferna kronična senzibilizacija neurona s sniženim pragom na podražaje koje generiraju nokse.

Prizivana bol

Uz napade pucanja koji nisu izazvani podražajem i trajnu bol, izazvana bol je česta pojava u neuropatskoj boli. Javljaju se prvenstveno u obliku alodinije i hiperalgezije. U alodiniji se podražaj koji je obično nebolan osjeća bolno. U hiperalgeziji, pomalo bolan podražaj pokreće znatno intenzivniju percepciju boli. Razlikuju se statička mehanička alodinija, mehanička pinprick hiperalgezija, toplinska alodinija i toplinska hiperalgezija, kao i točkasta, dinamička i hladna alodinija.

  • U statičkoj mehaničkoj alodiniji, mehanička pinprick hiperalgezija, toplinska alodinija i hiperalgezija topline, blagi podražaji statičkim pritiskom, podražaji iglom i toplinski podražaji izazivaju bol. Rezultat su kronične senzibilizacije djelomično oštećenih C nociceptora i mogu se osjetiti samo u području oštećenih živčanih završetaka - takozvane primarne zone. Mehanička alodinija klasični je znak post-zoster neuralgije.
  • U točkovitoj alodiniji podražaj koji obično blago pecka, ali nije bolan (ukočena von Frey kosa) osjeća se kao bol. Ovaj je oblik lokaliziran u primarnoj zoni ozljede, ali se može proširiti daleko u neozlijeđena područja kože (tzv. Sekundarna zona). Kod točkaste alodinije, podražaj se provodi putem mehano osjetljivih Aδ vlakana. Zbog središnjih sinaptičkih strukturnih promjena, impulsi iz Aδ vlakana u leđnoj moždini prebacuju se na prepobuđene sekundarne nociceptivne neurone (središnja senzibilizacija).
  • U dinamičnoj alodiniji lagani, pokretni podražaji kože, poput vate, uzrokuju bol. Percepcija se može proširiti od primarne zone ozljede do dobro u sekundarnu zonu. Provođenje se odvija kroz niskopražne, obično ne-nociceptivne Aß-touch aferente. Razgovara se o uzrocima:
    o Centralne promjene u funkcionalno učinkovitim sinaptičkim strukturama, tako da se impulsi iz Aß vlakana u leđnoj moždini prebacuju na preuzbuđene sekundarne neurone spinofugalne projekcije (središnja senzibilizacija)
    o anatomska povezanost Aß vlakana u leđnoj moždini sa sekundarnim neuronima spinofugalne projekcije (anatomska reorganizacija u stražnjem rogu)
  • S hladnom alodinijom i hladnom hiperalgezijom lagani hladni podražaji doživljavaju se bolno. Ova je reakcija tipična nakon posttraumatskih lezija živaca, u nekim polineuropatijama i u akutnoj fazi kemoterapije oksaliplatinom. Tijekom ovog procesa, impulsi iz Aδ vlakana u leđnoj moždini prebacuju se na preuzbuđene sekundarne neurone spinofugalne projekcije (središnja senzibilizacija).

Parestezija i disestezija

Parestezije (trnci, igle) i disestezija (neugodna parestezija) javljaju se uglavnom u bolesnika s polineuropatijom. Rezultat su patološke spontane aktivnosti u taktilnim aferentima niskog praga, koji nisu nociceptivni (Aß vlakna).

Dijagnoza

Dijagnoza neuropatskih sindroma boli temelji se, između ostalog, na stupnjevanju neuropatske boli i pacijentovih simptoma. Nakon anamneze i kliničkog pregleda koriste se razne metode ispitivanja i slikovni postupci za potvrđivanje dijagnoze.

Diplomiranje neuropatske boli

Neuropatska bol klasificira se kao izvjesna, vjerojatna, moguća ili malo vjerojatna na temelju njezina izgleda. Ova gradacija pomaže u individualnoj procjeni dijagnoze.Ako je klasifikacija "moguća neuropatska bol", daljnji pregledi potrebni su na prvom predstavljanju ili tijekom bolesti.

Pojedinosti, sljedeći kriteriji govore o neuropatskoj boli:

  • Anamneza sugerira relevantnu leziju ili bolest perifernog ili središnjeg somatosenzornog sustava.
  • Bol je lokalizirana na neuroanatomski vjerojatnom području.
  • Barem jedan nalaz patološke osjetljivosti može se utvrditi unutar neuroanatomski vjerojatnog područja širenja boli.
  • Relevantna lezija ili bolest perifernog ili središnjeg somatosenzornog sustava može se otkriti barem jednom dijagnostičkom metodom ispitivanja pomoću aparata.

U nedostatku bilo kakvih kriterija, dijagnoza neuropatske boli je malo vjerojatna.

anamnese

Kao i kod svih ostalih bolesti, dijagnoza započinje detaljnom anamnezom. Sljedeće točke su relevantne:

  • Početak i trajanje boli
  • Lokalizacija boli
  • Kvaliteta i količina težine boli
  • vremenski kurs
  • pokretački čimbenici kao što su moždani infarkt, herpes zoster i trauma
  • Karakteristike boli i kako se razlikuje od ostalih oblika boli

Pored toga, moraju se evidentirati podaci o funkcionalnim oštećenjima povezanim s boli, prethodnim pokušajima liječenja (uspješni ili ne) i popratnim bolestima povezanim s boli poput anksioznosti, depresije ili poremećaja spavanja. Ako simptomi i dalje traju, također treba utvrditi stupanj kronizacije.

dokumentacija

Ljuske boli

Intenzitet boli treba provjeriti na početku i tijekom terapije. U Njemačkoj se koriste različite ljestvice boli. The:

  • Numerička ljestvica ocjenjivanja (NRS): klasifikacija pomoću brojeva (uglavnom 0–10), 0 znači da nema boli, 10 označava najjaču bol koju je moguće zamisliti
  • Verbalna ljestvica ocjenjivanja: usmeno ispitivanje ili upitnik za određivanje koji predmet najbliže opisuje bol (npr. Nepostojeća, lagana bol, umjerena, jaka ili vrlo jaka bol)
  • Vizualna analogna ljestvica (VAS): klasifikacija se često vrši u obojenim prugama (od zelene = bezbolno do crveno-ljubičaste = najjača zamisliva bol) ili smajlićima (smijeh = bez boli do tuge, ikona plača = najjača zamisliva bol); VAS su posebno prikladni za djecu i osobe s oštećenim kognitivnim jezikom.

Općenito se preporučuju ljestvice pomoću kojih se mogu bilježiti neuropatske karakteristike boli (pozitivni i negativni simptomi) i mjeriti intenzitet boli.

Dnevnik boli

U dnevniku boli pacijenti tijekom određenog vremenskog razdoblja (dani, tjedni ili mjeseci) mogu zabilježiti gdje, kada i kako se bol pojavila i koje su protumjere (uspješne ili ne) poduzete. Informacije se u pravilu bilježe četiri puta u danu (jutro, podne, večer, noć). U slučaju epizodne boli, ima smisla zabilježiti broj dana s boli i broj napada dnevno.

Upitnik za bol

Standardizirani upitnici za bol pomažu kvalitativno i kvantitativno zabilježiti subjektivnu percepciju svih pritužbi pacijenta. Može ga ispuniti sam pacijent (obično kod kuće prije liječničkog savjetovanja) ili liječnik i pacijent zajedno. Povoljan je dijagram tijela za određivanje lokalizacije i širenja boli, kao i različitih osjetljivih simptoma. Treba također raspitati se o maksimalnoj boli, njezinom zračenju i radi li se o površinskoj ili duboko osjetljivoj boli. Poznavanje socijalnih i psiholoških čimbenika također pomaže pri planiranju terapije.

Upitnik o boli Njemačkog društva za bol nudi sveobuhvatan pregled. Između ostalog, uvjerava sa:

  • Pitanja o emocionalnim i funkcionalnim oštećenjima povezanim s boli
  • probir na anksioznost ili depresiju kao moguću popratnu bolest
  • Pitanja o kvaliteti života i socijalnoj situaciji
  • procjena stupnja kroničnosti

Upitnike je općenito potrebno shvatiti kao vodič i kao dijagnostički dodatak. Za probir neuropatske boli postoje, na primjer:

  • bolDETECT
  • Douleur Neuropathique na 4 pitanja (DN4)
  • Leedsova procjena neuropatskih simptoma i znakova (LANNS)

Pomoću upitnika poput Inventara simptoma neuropatske boli (NPSI) ili Neuropatske skale boli (NPS) može se procijeniti opseg neuropatske komponente.

Trenutne smjernice preporučuju upotrebu standardiziranih upitnika za karakterizaciju boli, kao i za bilježenje psihosocijalne komponente i subjektivne percepcije boli. Međutim, ističe da nisu prikladni kao jedino sredstvo za dijagnosticiranje neuropatske boli.

Klinički pregled

Ako se sumnja na neuropatsku bol, trenutne smjernice preporučuju provođenje cjelovitog neurološkog pregleda. Treba dokazati područje boli, procijeniti obrazac raspodjele otkrivenih simptoma i osjetljive simptome kao što su površinski kontakt, percepcija mehaničkih podražaja boli, propriocepcija i pteralhesia. Test snage i ispitivanje vlastitih refleksa mišića važni su kako bi se neuroanatomskom području mogli dodijeliti bilo kakvi simptomi.

Stručnjaci klinički pregled smatraju najosjetljivijim pregledom za otkrivanje neuropatske boli.

Kvantitativno senzorno ispitivanje (QST)

Kvantitativno senzorno testiranje je psihofizički postupak u kojem se osjetljivost kože i temeljnih struktura (mišići / fascije) ispituje pomoću kontroliranih somatosenzornih testnih podražaja. Njemačko istraživačko udruženje za neuropatsku bol (DFNS) preporučuje upotrebu toplinskih i mehaničkih senzornih i nociceptivnih parametara. Na taj se način mogu ispitati tanko mijelinizirana Aδ i nemijelinizirana C vlakna sa svojim središnjim traktima (tractus spinothalamicus), kao i gusto mijelinizirana Aß vlakna i stražnja užeta.

Prikupljeni podaci koriste se za izradu profila osjetljivosti koji se mogu usporediti s referentnim podacima za dob i spol iz DFNS-a.

Za razliku od neurofizioloških metoda poput potencijala izazvanih laserom, QST je također osjetljiv na otkrivanje pozitivnih simptoma. Ovo uključuje:

  • mehanički dinamička alodinija
  • mehanička hiperalgezija
  • Toplinska hiperalgezija
  • Hladna hiperalgezija

QST ne dopušta lokalizaciju nadmorske visine i nema razlike između središnjih i perifernih lezija. Nadalje, ne može se dati izjava o etiološkoj dodjeli lezije.

Biopsija kože

Biopsijom kože ili biopsijom probijanja kože uklanja se nekoliko milimetara kože. Zatim se uzorak imunohistokemijski ispituje na broj intraepidermalnih, neprimijećenih C živčanih vlakana (koja uključuju nociceptivne aferente). Biopsija kože prvenstveno se koristi za dijagnosticiranje neuropatije malih vlakana (SFN) i tamo se smatra zlatnim standardom.

Uz pomoć probijanja kože može se osigurati somatosenzorna lezija u kontekstu neuropatske boli.

Špilja: Unatoč normalnim nalazima, može biti prisutan neuropatski sindrom boli ili SFN.

Potencijali izazvani laserom (LEP)

Potencijali izazvani laserom objektivna su metoda za funkcionalno istraživanje nociceptivnog sustava. Korištenjem lasera stimuliraju se tanka Aδ i C vlakna u epidermi, a potencijali se dobivaju iz EEG-a na vlasištu. To se može koristiti za ispitivanje funkcije tankih živčanih vlakana i spinotalamičkog trakta kao komponenata putova koji provode bol. Lezija na periferiji, na primjer u kontekstu neuropatije malih vlakana ili lezije živca u leđnoj moždini ili u moždanom stablu, dovodi do kašnjenja u kašnjenju i / ili smanjenja amplitude.

LEP su prikladni za dijagnozu neuropatske boli bilo kojeg podrijetla. Međutim, zbog visokog tehničkog i potrebnog vremena, pregled se ne preporučuje kao dio rutinske dijagnostike.

Evocirani potencijali povezani s bolom (PREP)

Izvođenje potencijalnih potencijala povezanih s boli je elektrofiziološka metoda ispitivanja. Uz pomoć električnih podražaja pobuđuju se epidermalna Aδ vlakna i inducira se potencijal koji se može dobiti putem Cz. Trenutno nije jasno stimulira li ovaj postupak i debela mijelinizirana Aß vlakna.

Prema trenutnim smjernicama, PREP bi se trebao koristiti kao neinvazivan, jeftin i jednostavan pregled u bolesnika s neuropatijom malih vlakana i neuropatskom boli. Nedostatak metode je osjetljivost na neuspjeh. Uz to, dijagnostički postupak trenutno je integriran samo u rutinsku dijagnostiku u specijaliziranim centrima.

Konfokalna mikroskopija rožnice (CCM)

Konfokalna mikroskopija rožnice in-vivo neinvazivna je brza metoda za kvantitativno ispitivanje vlakana rožnice subbazalnog pleksusa (= Aδ i C vlakna). Najvažniji parametri u dijagnosticiranju utjecaja malokalibarskih živčanih vlakana su duljina živčanih vlakana rožnice (CNFL), gustoća živčanih vlakana (CNFD) i broj točaka grananja živca (CNBD).

CCM se može koristiti posebno kada konvencionalne elektrofiziološke metode ne pokazuju abnormalnosti i / ili ako se sumnja na neuropatiju malih vlakana.

Konfokalna mikroskopija rožnice zahtijeva obučenog ispitivača. Uz to, moraju se evidentirati oftalmološke abnormalnosti koje dovode do promjena u subbazalnom pleksusu rožnice i, ako je potrebno, razjasniti (npr. Sindrom suhog oka, kontaktne leće, keratokonus, keratopatija, keratitis i oftalmološka kirurgija).

Aksonski refleksni test

Aksonski refleksni test metoda je za ispitivanje veličine eritema refleksnog aksonskog refleksa, a time i funkcije aferentnih perifernih C-vlakana. Kad se aktiviraju periferna C-vlakna, akcijski se potencijali šire po cijelom aksonskom stablu u koži. Akcijski potencijali posreduju u otpuštanju neuropeptida kalcitoninskog gena povezanog peptida (CGRP) u završnim živčanim završecima. To uzrokuje vazodilataciju na koži, koja postaje vidljiva kao crvenilo (neurogeni bljesak).

Prema preporukama smjernica, aksonski refleksni test može se koristiti u dijagnozi neuropatske boli. Međutim, metoda se trenutno nudi samo u posebnim centrima u eksperimentalne svrhe.

Daljnja dijagnostika

Ovisno o anamnezi i sumnji na dijagnozu, moguće su dodatne dijagnostičke metode poput neurografije, magnetske rezonancije (MRT) ili računalne tomografije (CT), kao i laboratorijske ili CSF pretrage. Ovisno o osnovnoj bolesti, može se koristiti čitav spektar aparata i medicinsko-laboratorijske dijagnostike. Dodatne informacije potražite u smjernicama za relevantne bolesti.

terapija

Terapija neuropatske boli razlikuje se od terapije ostale kronične boli i predstavlja velik izazov, a na prvom je mjestu potraga za uzročnim mogućnostima liječenja. To može biti, na primjer, dobra kontrola dijabetesa za dijabetičku polineuropatiju, neuroliza za sindrome uskih grla ili operacija zbog prisutnosti sindroma karpalnog kanala. Međutim, u mnogim slučajevima nije moguće postići oslobađanje od boli unatoč terapiji lijekovima i nefarmakološkim strategijama liječenja. Da bi se izbjeglo razočaranje kao rezultat pretjeranih očekivanja, mora se razgovarati o realnim ciljevima terapije.

Ciljevi terapije

Trenutne smjernice preporučuju:

  • Smanjenje boli za ≥ 30 posto
  • Poboljšanje kvalitete spavanja
  • Poboljšati kvalitetu života
  • Očuvanje društvene aktivnosti i struktura društvenih odnosa
  • Održavanje radne sposobnosti
  • Poboljšanje funkcionalnosti

Medicinska terapija

U liječenju neuropatske boli koriste se različiti lijekovi. Oni ne rade uvijek jednako dobro. Stoga svaki pacijent treba pojedinačnu dozu ovisno o učinku i nuspojavama. Nadalje, pacijenti moraju biti obaviješteni da učinak često nastupa tek nakon postizanja učinkovite doze i s vremenskim odgodom. Ponekad može biti učinkovitije kombinirati nekoliko aktivnih sastojaka sa sinergijskim učincima ublažavanja boli.

Lijekovi prve linije

Gabapentin i pregabalin

Lijekovi koji su prvi izbor za liječenje neuropatske boli su gabapentin i pregabalin. Antikonvulzivi smanjuju aktivirajući priljev kalcija vezujući se s velikim afinitetom na α2-δ podjedinicu naponski ovisnih kalcijevih kanala na perifernim i središnjim nociceptivnim neuronima.

Međutim, trenutne smjernice izričito ukazuju na potencijal ovisnosti o pregabalinu. To posebno pogađa pacijente s ovisnošću o komorbidnim tvarima (posebno one koji zloupotrebljavaju opioide). Međutim, to se može očekivati ​​samo kod vrlo visokih dnevnih doza (medijan 2100 mg, raspon 800–7500 mg), koje su iznad maksimalno dopuštene dnevne doze od 600 mg. Stoga bi trebalo izbjegavati primjenu pregabalina u slučaju postojeće ovisnosti o tvari.

Triciklični i tetraciklični antidepresivi (TCA)

Ostali lijekovi koji bi se trebali koristiti kao prvi izbor za liječenje neuropatske boli iz bilo kojeg uzroka su triciklični i tetraciklični antidepresivi kao što su amitriptilin, nortriptilin, klomipramin i imipramin.

Triciklični antidepresivi nemaju izravna antinociceptivna svojstva, a također su učinkoviti u bolesnika bez simptoma depresije. Čini se da se ublažavajući učinak na neuropatsku bol javlja ranije i pri nižim dozama od učinka na depresiju. Triciklični antidepresivi amitriptilin, imipramin i klomipramin vežu se na transportere noradrenalina i serotonina (5-HT) i na taj način inhibiraju ponovni unos neurotransmitera. To dovodi do povećane koncentracije ovih tvari u sinaptičkoj pukotini. Čini se da noradrenalin igra važniju ulogu od serotonina. U pokusima na životinjama pokazano je da noradrenalin djeluje preko alfa2-adrenergičnih receptora u leđnom rogu leđne moždine i također utječe na lokus koerulus. To aktivira silazne noradrenergičke inhibitorne putove, što objašnjava učinak ublažavanja boli. Nadalje, TCA blokira natrijeve kanale i na taj način inhibira ektopična pražnjenja. Daljnji mehanizmi djelovanja opisani su u literaturi.

Špilja: Prije uporabe TCA, u procjeni rizika i koristi moraju se uzeti u obzir nuspojave, interakcije lijekova i srčana toksičnost TCA.

Duloksetin

Selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina / norepinefrina duloksetin odobren je samo za liječenje dijabetičke neuropatije uz depresivne poremećaje i generalizirani anksiozni poremećaj. Za ostale indikacije, posebno za neuropatsku bol različitog podrijetla, koristi se kao oznaka izvan oznake.

Analgetički učinak objašnjava se inhibicijom presinaptičkog ponovnog preuzimanja monoaminergičnih neurotransmitera serotonina i noradrenalina i uzastopnim jačanjem silaznih putova za ublažavanje boli.

Prema trenutnim smjernicama za liječenje neuropatske boli bilo kojeg uzroka, duloksetin se preporučuje kao lijek prvog izbora.

Lijek drugog izbora

Lidokainski flaster

Lidokainski flasteri mogu se koristiti kao lijek druge linije posebno za lokaliziranu neuropatsku bol. U lokalnoj terapiji pokazali su se posebno korisnim flasteri od 5% lidokaina. Prema smjernicama, poželjno ih je koristiti za lezije žarišnih živaca. Učinkovitost postherpetične neuralgije dokazana je u nekoliko studija. Ovdje bi također trebalo razmotriti primarnu uporabu.

Lidokain blokira naponski ovisne natrijeve kanale i na taj način sprječava razvoj ektopičnih potencijala djelovanja. Uz to, duljom primjenom smanjuje se gustoća epidermalnih živčanih vlakana. Uz lokalni anestetički učinak, flaster lidokaina štiti od mehaničke stimulacije (dinamička alodinija), što je čest problem u postterapijskoj neuralgiji.

Flaster za kapsaicin

Kapsaicin 8% flasteri preporučuju se kao drugi izbor za liječenje neuropatske boli bilo kojeg uzroka. Učinak ublažavanja boli usporediv je s učinkom uspostavljenih oralnih lijekova, pod uvjetom da se dobro podnose. Primarna primjena može se razmotriti i kod lokalizirane neuropatske boli.

Kapsaicin je aktivni sastojak chilli papra. Djeluje kao prirodni ligand receptora za kapsaicin (prijelazni potencijalni kation kanal receptora podfamilije V podtipa 1, TRPV1 receptor za kratko). Trajna stimulacija receptora dovodi do smanjene osjetljivosti na podražaje boli posredovane TRPV1.

Lijekovi trećeg izbora

Kao lijek trećeg izbora mogu se koristiti visoko potentni i niskopotentni opioidi. Međutim, kod ovih aktivnih sastojaka moraju se uzeti u obzir neželjene nuspojave, mogući razvoj tolerancije i prisutnost ovisnosti komorbidnih tvari.

Opioidi

Opioidi djeluju kao agonisti uglavnom na μ-opioidni receptor u središnjem živčanom sustavu. Ovisno o unutarnjoj aktivnosti receptora, razlikuju se opioidi niske i velike potencije.Postoje i tvari poput tramadola koje, osim što djeluju na μ-receptor, djeluju i na silazni sustav za ublažavanje boli noradrenergičnom i serotonergičkom inhibicijom ponovnog uzimanja.

Tapentadol također ima dvostruki mehanizam djelovanja koji se sastoji od agonizma μ-opioidnih receptora i inhibicije ponovnog unosa noradrenalina. U usporedbi s tramadolom, inhibicija ponovnog preuzimanja serotonina samo je neznatna. Dokazi za procjenu tapentadola u liječenju neuropatske boli još nisu dovoljni zbog ograničene količine podataka.

Opioidi su učinkovitiji od placeba u dijabetičkoj i postterapijskoj neuropatiji. Pozitivni podaci su također prikupljeni za postamputacijske bolove, bolove u leđima i bolove nakon ozljeda leđne moždine - preporuke za doziranje dostupne su samo za morfij. Postoje ograničeni dokazi za terapiju oksikodonom; umjereni učinci zabilježeni su kod dijabetičke polineuropatije ili postterapijske neuralgije. Korist hidromorfona u neuropatskoj boli ne može se pouzdano procijeniti zbog malog broja studija. Nema dovoljno dokaza za buprenorfin, metadon i fentanil da bi se procijenio mogući učinak u liječenju neuropatske boli.

Botulinum toksin

Primjena botulinskog toksina kao lijeka trećeg izbora može se razmotriti za liječenje neuropatske boli bilo kojeg uzroka - ali samo u slučaju fokalnih simptoma u specijaliziranim centrima.

Lijekovi za pojedinačni slučaj

Neki se lijekovi preporučuju samo za liječenje neuropatske boli u određenim situacijama. Svaki pokušaj liječenja temelji se na individualnim odlukama. Uključuju sljedeće aktivne sastojke:

Karbamazepin, okskarbazepin i topiramat

Karbamazepin, okskarbazepin i topiramat smanjuju spontanu aktivnost senzibiliziranih nociceptivnih neurona u perifernom i središnjem živčanom sustavu djelujući membranski stabilizirajući učinak na natrijeve kanale ovisne o naponu. Topiramat blokira mjesto jačanja glicina koje jača na ekscitacijskom glutamatergičnom AMPA2 receptoru i povećava inhibicijski učinak GABA vezanjem na GABA3 receptore.

Špilja: Za neuralgiju trigeminusa (vidi odgovarajuću smjernicu), karbamazepin je i dalje lijek izbora.

Lamotrigin

Blokator natrijevih kanala lamotrigin može se smatrati izvanmrežnom primjenom u pojedinačnim slučajevima (posebno u slučaju HIV neuropatije i središnje boli nakon moždanog udara). Za uporabu u terapiji trigeminalne neuralgije pozivamo se na zasebne smjernice.

Fenitoin

Antikonvulzivni fenitoin ne smije se koristiti u terapiji kronične neuropatske boli. Informacije o uporabi u akutnom pogoršanju trigeminalne neuralgije mogu se naći u zasebnim smjernicama.

Venlafaksin

Venlafaksin se može smatrati nenamenskom primjenom u pojedinačnim slučajevima, na primjer u polineuropatiji induciranoj kemoterapijom.

Alfa lipoična kiselina

Alfa-lipoična kiselina može imati analgetski učinak u bolesnika s dijabetičkom neuropatijom. Međutim, dokazi su još uvijek nedovoljni da bi se općenito preporučila njihova primjena kod dijabetičke neuropatije.

Kanabinoidi

Kanabinoidi se ne preporučuju za liječenje neuropatske boli bilo kojeg uzroka. Prema smjernicama, njihovi su učinci prilično mali, a stopa središnjih i psihijatrijskih nuspojava visoka. Ako druge terapije boli ne uspiju, treba preispitati uporabu kanabinoida kao izvanmrežne primjene u okviru multimodalnog koncepta terapije boli.

Kao agonisti na CB1 receptorima u CNS-u, leđnoj moždini i na perifernim živcima, kanabinoidi inhibiraju neuronsku ekscitabilnost i tako smanjuju neuropatsku bol.

Pristupi terapiji bez lijekova

Pristupi psihoterapijskog liječenja u načelu se mogu koristiti kao nefarmakološka opcija liječenja u okviru koncepta interdisciplinarnog liječenja (uključujući multimodalnu terapiju boli) za ublažavanje neuropatske boli. Budući da je neuropatska bol često povezana s psihološkim simptomima poput anksioznosti, depresivnog raspoloženja, poremećaja kontrole impulsa i iritantnih osjetilnih percepcija, psihoterapija boli važna je terapijska opcija.

Transkutana električna stimulacija živaca (TENS)

Prednosti transkutane električne stimulacije živaca su kontroverzne. Prema smjernicama, zbog nedostatka dokaza ne mogu se dati opće preporuke za liječenje neuropatske boli. Međutim, budući da pojedinačne studije sugeriraju učinkovitost, može se razmotriti njegova primjena u pojedinačnim slučajevima - na primjer u slučaju žarišnih neuronskih lezija.

prognoza

Prognoza neuropatske boli je heterogena i prvenstveno ovisi o uzroku i odgovoru na terapiju. Uzročni terapijski pristupi postoje za neke neuropatske bolove, na primjer za akutne hernije diskova, upalni mijelitis ili radikulitis. Uz to, postoji veliki broj neuropatske boli koja se ne uzrokuje.

Oštećene živčane stanice u pravilu se ne obnavljaju u potpunosti. Kao rezultat neuronskih ozljeda, aferentni živčani putovi se plastično mijenjaju. Ovo oštećenje neurona može postati nepovratno tijekom bolesti i trajati i izvan akutnog oštećenja. Potpuna oslobađanje od boli može se vrlo rijetko postići kod pacijenata s neuropatskom boli.

profilaksa

Bez obzira na vrstu neuropatske boli, važno je što prije prepoznati poremećaj boli i što brže i intenzivnije započeti učinkovitu terapiju boli. Ovo je najučinkovitiji način izbjegavanja postupka kronizacije. To je osobito važno u slučaju neuropatske boli, jer se to već može liječiti u akutnoj fazi.