Terapija ljekovitim bolovima

Farmakoterapija je i dalje glavna komponenta analgetskog liječenja. Lijekovi pomažu ublažiti intenzitet boli i pozitivno utječu na percepciju boli. Bol se može smanjiti, suzbiti ili eliminirati na različite načine, ovisno o odabranoj klasi tvari. Ovisno o mehanizmu djelovanja, analgetici napadaju medijatore upale, receptore boli ili putove. Moraju se pronaći pojedinačno prikladne doze i najbolji oblik primjene. To nije uvijek lako - posebno kod kronične boli. Što dulje bol traje, to je teže postići ublažavanje boli lijekovima. Terapija boli od droga temelji se na globalno priznatom tročlanom planu Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i smjernicama za pojedine države.

Klase supstanci

U terapiji boli protiv lijekova dostupne su različite klase tvari. Koriste se aktivni sastojci iz skupina neopioidnih i opioidnih analgetika. Izbor mora biti prilagođen pacijentu i trenutnoj situaciji boli.

Neopioidni analgetici

Skupina neopioidnih analgetika uključuje kisele protuupalne lijekove i antipiretike, kao i nekisele tvari. Predstavljaju prvu fazu terapije lijekovima protiv bolova i imaju pretežno periferni učinak. Mnogi aktivni sastojci kombiniraju analgetička, protuupalna, protureumatična i protupiretska svojstva. Mnogi od ovih lijekova mogu se kupiti u ljekarnama bez recepta, ovisno o njihovoj snazi.

Kiselinski protuupalni lijekovi i antipiretici

Kiselinski protuupalni lijekovi i antipiretici spadaju u skupinu nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID). Svi aktivni sastojci su kiseline s visokim vezanjem na proteine. Zbog toga se također posebno dobro akumuliraju u tkivima s niskom pH vrijednošću - i na taj način učinkovito suzbijaju upale. Za većinu predstavnika ovog reda, terapeutski se učinak temelji na inhibiciji ciklooksigenaza COX1 i COX2 s naknadnom inhibicijom sinteze prostaglandina. Uz periferne točke napada, postoje i središnji živčani učinci, posebno u stražnjem rogu leđne moždine i putem prolaznog kanala neuroni leđne moždine receptor-potencijal-ankirin-receptor-1 (TRPA1). Kiseline u želučanoj sluznici i bubrezima imaju nepovoljan učinak. To također rezultira nuspojavama (čir na želucu, želučano krvarenje, zadržavanje vode i elektrolita) kiselih analgetika i antipiretika. Tipični predstavnici ove skupine su:

  • Derivati ​​salicilne kiseline kao što je acetilsalicilna kiselina
  • Derivati ​​feniloctene kiseline kao što su diklofenak i indometacin
  • Derivati ​​2-fenilpropionske kiseline poput ibuprofena, ketoprofena i naproksena
  • Oksikama kao što su lornoksikam, meloksikam i piroksikam

Nekiseli antipiretički analgetici

Mehanizam djelovanja nekiselih antipiretičkih analgetika vrlo je sličan mehanizmu kiselih antipiretičkih protuupalnih ublaživača boli. Međutim, za razliku od njih, oni se gotovo ravnomjerno raspoređuju u organizmu. Zbog toga su posebno prikladni za liječenje boli koja nije uzrokovana upalom, poput postoperativnih tegoba. Tipični predstavnici ove skupine su:

  • Derivati ​​4-aminofenola poput paracetamola
  • Pirazoloni kao što su metamizol, fenazon i propifenazon

Selektivni inhibitori COX2

Selektivni inhibitori COX2, ili ukratko koksibi, selektivno inhibiraju ciklooksigenazu 2 (COX2). Rezultat je smanjena sinteza prostaglandina i smanjenje upale. Prednost selektivnih inhibitora COX2 je vrlo niska razina inhibicije COX1. Na taj se način u velikoj mjeri čuvaju bubrežni protok krvi i funkcija bubrega, kao i zaštita želučane sluznice povezane s prostaglandinima. Nažalost, drugi štetni učinci lijeka zamagljuju početnu euforiju. Zbog povećanog broja kardiovaskularnih događaja poput hipertenzije i infarkta miokarda s dugotrajnom primjenom, upozorenja i kontraindikacije morali su biti prošireni. Poznati koksibi su:

  • Celekoksib
  • Etorikoksib
  • Parekoksib

Neopioidni analgetici bez antipiretičko-protuupalnih učinaka

Analgetički učinak neopioidnih analgetika bez antipiretičko-protuupalnog učinka posreduje se putem napada na središnje živčane stanice. Ovisno o aktivnom sastojku, utječu se na NMDA, GABAA, vaniloidne i kanabinoidne receptore, kao i na kalcijeve kanale tipa N. Skupina neopioidnih analgetika bez antipiretičko-protuupalnih učinaka uključuje:

  • Ketamin
  • Kapsaicin
  • ω-konotoksin (zikonotid)
  • Kanabinoidi

Opioidni analgetici

Opioidni analgetici skupina su heterogenih prirodnih i sintetičkih tvari koje sve djeluju na opioidne receptore. Opioidi imaju snažan analgetski učinak, ali imaju relativno mali potencijal nuspojava na bubrežni, jetreni i kardiovaskularni sustav kada se doziraju u skladu s indikacijama. Glavni neželjeni učinci su razvoj ovisnosti, respiratorna depresija i zatvor. Moguće indikacije za lijekove protiv bolova koji sadrže opioide su, na primjer:

  • Bol povezana s tumorom
  • Kronične bolove u leđima, na primjer u slučaju kroničnih upalnih bolesti leđa i neoperabilnih stenoza kralježnice (s relevantnom somatskom komponentom u razvoju i održavanju boli, kao i neodgovarajući odgovor na terapije bez lijekova)
  • Bol kod osteoartritisa (ako nadoknada zglobova nije moguća ili nije poželjna, u slučaju neuspjeha terapije koja nije lijek i neučinkovitosti ili kontraindikacija drugih analgetika)
  • Neuropatska bol poput fantomske boli, dijabetičke polineuropatije i post-zoster neuralgije

Spektar djelovanja opioidnih analgetika specifičan je za grupu i raznolik je i složen. Razlikuju se čisti agonisti, miješani agonisti-antagonisti, djelomični agonisti i čisti antagonisti. Uz to su podijeljeni opioidni analgetici slabe i jake učinkovitosti. Slabo učinkoviti opioidi uključuju tramadol, tilidin i kodein. Snažno učinkoviti opioidi su, na primjer, buprenorfin, fentanil, morfin, oksikodon, pentazocin, petidin, sufentanil i tapentadol.

Čisti agonisti

Čisti agonistički opioidi djeluju samo aktivirajuće na opioidne receptore. Imaju visok afinitet i veliku unutarnju aktivnost za μ-receptore i niži afinitet za K-receptore. Njihov učinak opioidni antagonisti mogu u potpunosti neutralizirati. Stoga nema smisla kombinirati čiste agoniste sa miješanim agonistima-antagonistima. Čisti agonisti uključuju:

  • Alfentanil
  • Kodein
  • Dietiltiamobuten
  • Fentanil
  • Ketobemidon
  • Levometadon
  • Morfin
  • Petidin
  • Piritramid
  • Remifentanil
  • Sufentanil

Mješoviti agonisti-antagonisti

Mješoviti antagonisti agonista opioidnog tipa djeluju kao ligandi s velikim afinitetom za stanice koje eksprimiraju μ-receptore, ali imaju vrlo slabo unutarnje djelovanje. Potonje također dovodi do antagonističke komponente. Suprotno tome, njihov afinitet i unutarnja aktivnost na K receptorima vrlo su izraženi. Također imaju agonistički učinak na δ receptore. Najvažniji predstavnik terapije relevantan iz skupine mješovitih agonista-antagonista je nalbufin.

Djelomični agonisti

Jedini predstavnik djelomičnih agonista je buprenorfin. Kao ligand, aktivni sastojak veže se velikim afinitetom na µ-opioidne receptore i tamo djeluje kao djelomični agonist. Na opioidni receptor K buprenorfin djeluje djelomično agonistički i snažno antagonistički. Od svih opioida, buprenorfin je aktivni sastojak s najduljim trajanjem djelovanja.

Čisti antagonisti

Čisti antagonisti imaju kompetitivni inhibitorni učinak na sve vrste opioidnih receptora. Obično se koriste za suzbijanje opioidnih učinaka. Tipična područja primjene su opijanje, lijekovi za povlačenje i prekid anestezije. Čisti antagonisti uključuju nalokson i naltrekson.

Opioidi s dvostrukim mehanizmom djelovanja

Dvokomponentni opioidi uključuju tramadol i tapentadol. Oba lijeka posreduju u svom analgetskom učinku i kao opiodi i kao inhibitori ponovnog unosa noradrenalina. Pre- i postsinaptički prijenos impulsa boli u CNS prigušen je agonističkim učinkom na µ-opioidni receptor. Uz to, inhibicija ponovnog unosa noradrenalina povećava koncentraciju noradrenalina u sinaptičkom procjepu. Kao rezultat, aktiviraju se eferentni živčani putevi za ublažavanje boli iz CNS-a, a prijenos impulsa boli s periferije blokira se u stražnjem rogu kralježnice. Unatoč sličnom profilu, tramadol i tapentadol pokazuju razlike. Tapentadol ima jaču analgetsku snagu, slabiji serotonergički učinak i niži potencijal interakcije.

Shema razine SZO

Shema u tri koraka Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) globalno je priznata smjernica u terapiji bolova od lijekova. Preporučuje koncept liječenja drogom zasnovan na tri razine s postupnom, ciljanom eskalacijom različitih analgetika. Razine se mogu povećavati jedna za drugom, ali se mogu koristiti i u kombinaciji jedna s drugom. Uz navedene lijekove, moguća je kombinacija s adjuvansima, posebno iz skupina antidepresiva, neuroleptika i / ili antikonvulziva. Uz to, svaku fazu treba nadopuniti individualnim terapijskim mjerama usmjerenim na potrebe kao što su fizioterapija, tehnike opuštanja ili akupunktura.

U trenutnim publikacijama popis lijekova proširen je na četvrtu razinu. To uključuje invazivne tehnike liječenja koje bi se trebale koristiti u slučaju neuspjeha prethodnih medicinskih mjera.

Razina 1: neopioidni analgetici

Lijekovi razine 1 sadrže aktivne sastojke iz skupine neopioidnih analgetika ili nesteroidnih protuupalnih lijekova. To posebno uključuje:

  • Salicilati poput acetilsalicilne kiseline
  • Derivati ​​feniloctene kiseline kao što su diklofenak i indometacin
  • Derivati ​​2-fenilpropionske kiseline poput ibuprofena, ketoprofena i naproksena
  • Derivati ​​4-aminofenola poput paracetamola
  • Pirazoloni poput metamizola i fenazona
  • selektivni inhibitori COX2 poput celekoksiba i parekoksiba

Razina 2: Opioidni analgetici niske potencije

Ako je analgetski učinak neopioidnih lijekova protiv bolova neadekvatan, mogu se nadopuniti ili zamijeniti sredstvima razine 2. Razina 2 uključuje opioidne analgetike niske snage, moguće u kombinaciji s neopioidnim analgeticima i / ili dodatcima. Opioidni analgetici niske snage uključuju:

  • Tramadol
  • Tilidin (plus nalokson)
  • Dihidrokodein

Razina 3: Moćni opioidni analgetici

Ako se čak i s aktivnim sastojcima razine 1 i 2 ne može postići zadovoljavajuća analgezija, slijedit će lijekovi navedeni u razini 3. To uključuje vrlo moćne opioidne analgetike, moguće u kombinaciji s neopioidnim analgeticima i / ili dodatcima. Kombinacija opioidnih analgetika niske i visoke potencije se ne preporučuje zbog antagonističkih mehanizama djelovanja. Uz to, takozvani efekt stropa mogao bi se pojaviti kao zasićenje. Tada se, unatoč povećanju doze, ne očekuje povećanje potencije. Moćni opioidni analgetici relevantni za terapiju su:

  • Buprenorfin
  • Fentanil
  • Hidromorfon
  • Levometadon
  • Morfin
  • Oksikodon
  • Tapentadol

Sve aktivne tvari razine 3 podliježu Pravilniku o opojnim drogama. Neki vrlo moćni opioidni analgetici dostupni su u različitim oblicima primjene. Uz oralno retardirane formulacije, za osnovnu terapiju dostupni su i transdermalni sustavi u obliku takozvanih flastera za bol. Postoje sublingvalne ili bukalne emajlirane tablete i pastile, kao i sprejevi za nos s aktivnim sastojcima koji se mogu brzo primijeniti za zaustavljanje vrhunaca boli ili probijanje boli.

Razina 4: daljnje invazivne mjere

Ljekovita analgezija može se nadopuniti pojedinačno daljnjim invazivnim mjerama. To uključuje, na primjer, terapijske koncepte u blizini leđne moždine u obliku periduralne, intratekalne i intraventrikularne primjene, kao i računalno upravljane prijenosne ili implantirane sustave pumpi s kateterima ili komorama za ubrizgavanje i luku. Rijeđe se koriste periferna lokalna anestezija, ganglijski blokovi ili programabilna nisko- i visokofrekventna stimulacija leđne moždine.