Kanabis i kanabinoidi u terapiji boli

Aktivni sastojci iz biljke konoplje koriste se kada je patnja pacijenta velika i kada je iscrpljen standardni analgetski repertoar. Preporučene indikacije za upotrebu lijekova koji sadrže kanabis su vatrostalna neuropatska bol, kronična bol i bol u tumoru, kao i bolna spastičnost u uznapredovaloj multiploj sklerozi. Uz to, kanabis i kanabinoidi imaju pozitivne učinke na citostatike i mučninu i povraćanje izazvane zračenjem, kao i paralizu, konvulzije, ADHD, Touretteov sindrom i Crohnovu bolest. U palijativnoj terapiji proizvodi od kanabisa pokazuju dobre rezultate kod AIDS-a i karcinoma. Uz CBD pripravke koji su samo u ljekarni i sušeni cvjetovi kanabisa, odobreni su i oromukozni sprej Sativex (aktivni sastojak nabiksimoli iz THC-a i CBD-a na biljnoj bazi), kao i nabilon (potpuno sintetski derivat THC-a) i dronabinol (djelomično sintetski proizvedeni THC) recept.

Konoplja kao ljekovita biljka

Obična ili prava konoplja (Cannabis sativa) vrsta je biljke iz roda konoplje (kanabis) iz porodice konoplje (Cannabaceae). Biljka konoplje vrlo se dugo koristi u ljekovite svrhe, ali i kao luksuz i opojno sredstvo - na primjer kao marihuana (biljka kanabisa) i hašiš (smola kanabisa). Tradicionalna područja primjene su bol, spastičnost, epilepsija, kaheksija, gubitak apetita, mentalni poremećaji, stanja uzbuđenja i poteškoće sa uspavanjem. Farmakološki učinci nastaju zbog takozvanih kanabinoida. Do sada je izolirano više od stotinu ovih kemijskih spojeva. Koliko danas znamo, kanabinoidi delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) i kanabidiol (CBD) imaju najveću terapijsku korist. Kanabikromen (CBC), kanabinol (CBN), kanabigerol (CBG), kanabiciklol (CBL), tetrahidrokanabivarin (THCV) i tetrahidrokanabinolska kiselina (THCA) manje su dobro proučavani.

Način djelovanja

THC i CBD poželjno je dobiti iz cvjetova ženske biljke konoplje. Tu su u obliku organskih kiselina THCA i CBDA. Oba kanabinoida slična su po svojoj kemijskoj strukturi i vežu se za klasične kanabinoidne receptore CB1 i CB2. Fiziološki se oba receptora aktiviraju vlastitim endokanabinoidima u tijelu, posebno 2-arahidonilglicerolom (2-AG) i anandamidom. Endokanabinoidi, zajedno s CB1 i CB2, čine vlastiti tjelesni endokanabinoidni sustav (ECS). To moduliraju THC i CBD.

CB1 i CB2 receptori

Najveća gustoća CB1 receptora nalazi se u neuronskim krugovima leđne moždine i mozga. Ondje kanabinoidi (THC ima najveći afinitet vezanja) posreduju u svom analgetskom učinku prekidajući sinaptički prijenos boli i smanjujući osjećaj boli. Čini se da su učinci na opuštanje mišića posljedica interakcija malog i malog mozga i bazalnih ganglija, ravnoteže i dobrobiti kanabinoidnih veza u limbičkom sustavu i moždanoj kori. CB2 receptori uglavnom se nalaze na periferiji i na imunološkim stanicama, posebno B i T limfocitima, NK stanicama, monocitima i neutrofilima. To objašnjava regulatorni utjecaj kanabinoida na imunološki sustav.

CBD također stupa u interakciju s drugim receptorima, poput receptora aktiviranog proliferatorom peroksizoma gama podtipa (PPARγ), receptora povezanog s G-proteinima GPR55, serotoninskog receptora 5-HT1A, nociceptivnog vaniloidnog receptora 1 (TRPV1), kao i M - i Delta -Opioidni receptori. Čitav mehanizam djelovanja i precizan terapijski potencijal kanabinoida još nisu u potpunosti dešifrirani.

THC

Na temelju studija slučaja i studija slučaja, sljedeći terapijski učinci smatraju se izvjesnim za THC:

  • analgezija
  • Ublažavanje mučnine i povraćanja izazvanih citotoksikom
  • Stimulacija apetita
  • Opuštanje mišića u spastičnosti

THC ima izražena psihotropna svojstva i podliježe Zakonu o opojnim drogama.

CBD

Za razliku od THC-a, CBD ne pokazuje nikakve ili samo minimalne psihoaktivne učinke, već kao negativni alosterični modulator omekšava aktivnost THC-a koja mijenja um. CBD ima mnogo širi terapijski spektar od THC-a. U literaturi su opisana razna farmakološka svojstva. Sukladno tome, CBD djeluje:

  • antikonvulzivno
  • spazmolitički
  • opuštanje mišića
  • analgetik
  • antiemetik
  • protuupalno
  • antioksidans
  • antipsihotik
  • anksiolitički
  • neuroprotektivni
  • ukusan
  • snižavanje šećera u krvi
  • induciranje sna
  • inhibiranje rasta tumora
  • pospješuje rast kostiju

Ovi i drugi terapijski učinci trenutno su predmet različitih studija i istraživačkih projekata.

Problem dokaza

Unatoč višestrukim pozitivnim iskustvima, propisi o medicinskoj konoplji i dalje su izazov za neke prakse. Neizvjesnosti u postupanju s kanabinoidima prvenstveno se temelje na nedostatku iskustva, ali i na niskoj do umjerenoj razini dokaza. Rezultati opsežnih randomiziranih kontroliranih studija (RCT studije) su rijetki. Također u zakonu "Kanabis kao lijek" usvojenom 2017. uzalud se traže specifične indikacije. Rezultati popratne ankete Federalnog zavoda za lijekove i medicinske proizvode (BfArM) propisani zakonom mogu se očekivati ​​najranije 2022. godine. Do sada je empirijski dokazana samo učinkovitost neuropatske boli - kanabinoidi, međutim, imaju daleko veći terapijski potencijal. Sve to zahtijeva znatnu količinu istraživanja i inicijative, kako od liječnika, tako i od pacijenata.Njemačko društvo za medicinu boli (DGS) nudi podršku. Vodičem za praksu pruža liječnicima pomoć u korištenju kanabinoida u specifičnoj njezi kritično bolesnih pacijenata.

Vodič za praksu "Kanabis u terapiji boli"

Vodič za praksu „Kanabis u terapiji boli“ razlikuje se od konvencionalnih smjernica temeljenih na dokazima, u kojima se učinkovitost terapije izvodi iz statističkih srednjih vrijednosti i izračunate značajnosti. Uz vanjske dokaze iz istraživanja literature, DGS uzima u obzir i interne dokaze iz empirijskih vrijednosti terapeuta i pacijenata. Nedostatak, slabih ili umjerenih dokaza za medicinsku uporabu kanabinoida ne znači da nema učinka, a time ni indikacija, prema stručnjacima iz smjernica. Do sada se to nije moglo dokazati ili ne jasno pokazati pomoću RCT studija.

Recepti za kanabis posebno protiv bolova

Prošle su tri godine otkako je kanabis legaliziran 2017. godine. Od tada su neki propisi o kanabisu eksplozivno porasli, kaže Dr. Norbert Schürmann, specijalist za anesteziju i opću medicinu, voditelj odjela za bol i palijativnu medicinu u bolnici St. Josef u Moersu i potpredsjednik DGS-a. Kanabis se najčešće propisuje kod neuropatskih i kroničnih bolova (oko 72 posto), spastičnosti (oko 11 posto), anoreksije / gubljenja vode (približno 7 posto), mučnine i povraćanja (približno 4 posto) i depresije (približno 3 posto) Postotak) i migrene (približno 2 posto). ADHD, nedostatak apetita / apetita, upalne neinfektivne bolesti crijeva i epilepsija slijede s oko 1 posto. Indikacije tički poremećaji (uključujući Touretteov sindrom), sindrom nemirnih nogu i nesanica / poremećaji spavanja čine manje od 1 posto recepata. Multipla skleroza dijagnosticirana je kao osnovna bolest u oko 6 posto pacijenata, a oko 19 posto pati od tumorske bolesti. Više od svakog trećeg (36 posto) prekinulo je terapiju kanabisom u roku od godinu dana. (Od ožujka 2020.).

Preporučeni gotovi lijekovi od kanabisa

S više od 50 posto recepata, najčešće se propisao inhalacijski oblik (tj. „Trava“). DGS ne savjetuje ovu varijantu, međutim, oralni oblici primjene ili oromukozni sprej Sativex s kombinacijom THC-a i CBD-a (nabiksimoli) bili bi puno prikladniji. Odlučujuća prednost gotovih lijekova je njihov duži poluživot do dvanaest sati i s tim povezan kontinuirani učinak - za razliku od naglih vršnih koncentracija tijekom udisanja, prema Schürmannu. Povrh toga, pojedinačno pripremljeni pripravci kanabisa u ljekarni su i do 3-4 puta skuplji od gotovih proizvoda. Prema Schürmannu, to bi moglo dovesti do pribjegavanja mnogim kolegama iz rezidencije - čak i dvije godine unatrag.

Kombinacija THC-a i CBD-a superiorna u analgeziji

U terapiji boli kombinacija THC-a i CBD-a posebno je uvjerljiva (na primjer 5-10 mg THC plus 10-20 mg CBD). Podaci iz stvarnog svijeta pokazuju bolju djelotvornost i podnošljivost od monoterapije THC-om, posebno za kronične bolove otporne na liječenje. "Dvije supstance imaju sinergijski učinak u analgetičkom učinku, što je podržano antikonvulzivnim, neuroprotektivnim i anksiolitičkim svojstvima CBD-a", objašnjava Dr. Michael Überall, predsjednik Njemačke lige za bol, virtualnog dana boli i palijacije u srpnju 2020. Uz to, CBD smanjuje psihoaktivni učinak THC-a, što je posebno korisno u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Rezultati studije

Superiornost kombinacije THC-a i CBD-a potkrepljena je retrospektivnom analizom temeljenom na Njemačkom registru prakse boli, u kojoj je učinkovitost nabiksimola uspoređena s dronabinolom. U kraku Nabiximols, 64,4 posto bolesnika s teško liječivom neuropatskom boli postiglo je smanjenje boli za ≥ 50 posto; u THC monoterapiji dronabinolom, udio je iznosio samo 22,8 posto (OR = 6,1, 95% CI: 4,3–8,7; p <0,001). "Četiri od deset pacijenata u grupi Nabiximols uspjelo je zaustaviti bilo koju drugu osnovnu terapiju boli, u usporedbi s jednim od deset koji je uzimao dronabinol", izvijestio je Überall.

Nadalje, kombinacija THC-a i CBD-a uvjerljiva je u usporedbi s monoterapijom THC-om u smislu raspoloženja i utjecaja, posebno s čestim popratnim bolestima kronične boli - naime stresom, anksioznošću i depresijom. Niska stopa prekida terapije od 4 posto također sugerira da se Nabiximoli dobro podnose.