Pomoćna terapija boli

Uz lijekove s čisto analgetskim učinkom, u terapiji boli često se koriste i aktivni sastojci iz drugih skupina. Nerijetko su antidepresivi, antikonvulzivi, mišićni relaksanti ili kortikosteroidi koji podržavaju i proširuju terapijski učinak. Antiemetički i laksativi često olakšavaju suočavanje s ozbiljnim i svakodnevnim negativnim nuspojavama analgetika i ko-lijekova. Pored toga, fizikalne i fizioterapeutske mjere, psihoterapeutski koncepti i učenje o upravljanju bolovima i metodama opuštanja prikladne su metode liječenja za poboljšanje analgezije lijekova. Koje se pomoćne mjere kombiniraju, razlikuje se od osobe do osobe. Integrativni, multimodalni, komplementarni pristupi uvijek su usmjereni na odgovarajuću razinu boli i kvalitetu života pacijenta.

Pomoćna terapija lijekovima

Medicinski ko-terapeutici mogu dopuniti koncept liječenja boli na različite načine. To pogođeno nije uvijek očito. Stoga su obrazovne i informativne rasprave ključne u multimodalnom liječenju boli. Inače, prethodno pozitivno pridržavanje liječnika i pacijenta moglo bi se ozbiljno poljuljati - a uspjeh terapije također bi mogao propasti. Samo ako pacijent može razumjeti zašto prima navodno "neprikladne" klase tvari (na primjer antiepileptični lijekovi ili antidepresivi), mogu se zajamčiti odgovarajući lijekovi i moguća željena analgezija.

Najčešća pomoćna ko-farmakoterapijska sredstva u integrativnom, multimodalnom liječenju boli uključuju antidepresive, antikonvulzive, centralne relaksante mišića, glukokortikoide i bisfosfonate, kao i lokalne anestetičke postupke.

Antidepresivi

Antidepresivi se već dugo koriste u terapiji boli. Posebno se koriste za neuropatsku bol. Analgetički učinak vrlo se vjerojatno temelji na utjecaju na eferentni sustav za obradu boli. Triciklični antidepresivi i selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina-norepinefrina pokazali su se posebno učinkovitima. Oni smanjuju ponovni unos noradrenalina i serotonina u presinaptičke vezikule. Kao rezultat, sprječava se inaktivacija ovih neurotransmitera. Serotonin i noradrenalin dostupni su u povećanim koncentracijama na postsinaptičkim receptorima središnjeg živčanog sustava i povećavaju aktivaciju serotonergičnih i noradrenergičnih jezgri u moždanom stablu i srednjem mozgu. Kao rezultat, pojačava se prijenos impulsa na živčana vlakna koja ublažavaju bol na razini leđne moždine i smanjuje se osjećaj boli.
Triciklični antidepresivi koji se obično koriste u terapiji boli su amitriptilin, klomipramin, imipramin i nortriptilin. Nažalost, ti agensi kod mnogih pacijenata uzrokuju neželjene događaje. Zbog srčanih, antiholinergičkih, hipotenzivnih i sedativnih nuspojava, mora se uvažiti velik broj kontraindikacija. Triciklični lijekovi u početku su u malim dozama u terapiji boli i postupno se titriraju. Učinak ublažavanja boli može se očekivati ​​otprilike tjedan dana nakon početka liječenja. U pravilu je doza analgetika ispod jačine antidepresiva.

Kao selektivni inhibitori ponovnog uzimanja serotonina-norepinefrina, duloksetin i venlaflaksin imaju posebno analgetički učinak. Glavne indikacije su dijabetička neuropatija i fibromialgija, kao i profilaksa migrene. Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina često se bolje podnose od tricikličkih antidepresiva. Tipične nuspojave su zatvor, somnolencija, mučnina i seksualna disfunkcija.

Antikonvulzivi

Antikonvulzivi se poželjno koriste za neuropatije, posebno za epizodične bolove u pucanju. Analgetički učinak objašnjava se utjecajem na naponski ovisne ionske kanale. Kao rezultat toga, neuronska aktivnost oštećenih živaca se smanjuje i membrane živčanih stanica se stabiliziraju. Lijekovi prvog izbora su gabapentin i pregabalin. Stariji aktivni sastojci poput karbamazepina i klonazepama ili valproata i fenitoina rijetko se koriste u modernoj terapiji boli. Antikonvulzive treba postupno sužavati i izbacivati. Tipične nuspojave su sedacija, ataksija, vrtoglavica, mučnina, cefalgija i edem.

Središnji relaksanti mišića

Mišićni relaksanti s centralnim djelovanjem propisani su posebno kod grčeva, neuropatske boli, bolne spastičnosti i fantomske boli. Najvažniji predstavnik ove skupine u koanalgeziji je baklofen. Selektivni agonist receptora djeluje na podtip B receptora y-amino-maslačne kiseline i tako oponaša učinak GABA na opuštanje mišića. Baclofen se uglavnom koristi kod multiple skleroze, trigeminalne neuralgije i tumorskih bolova. Tipične nuspojave uključuju miasteniju, sedaciju, zbunjenost, mučninu, suha usta i hipotenziju.

Glukokortikoidi

Glukokortikoidi su posebno prikladni za neuropatske, visceralne ili bolove u kostima, lumbosakralne pleksopatije i tegobe kao rezultat metastatskog širenja jetrene kapsule. Također imaju antiedematozni učinak na perineuralne ili peritumorozne otekline. U koanalgeziji se najčešće koriste deksametazon, metilprednizolon i prednizolon. O profilu visokih nuspojava raspravlja se suvišno i kritično - posebno kod dugotrajne primjene i velikih doza. Ozbiljni neželjeni događaji uključuju nadbubrežnu insuficijenciju, Cushingove simptome, amenoreju, hirzutizam i osteoporozu. Iz tog razloga, liječenje treba ograničiti na kratko vrijeme i po mogućnosti ne trajati duže od sedam do deset dana. Nakon postupnog ukidanja aktivnog sastojka, novi terapijski interval može započeti nakon individualno definirane terapijske pauze.

Bisfosfonati

Bisfosfonati inhibiraju resorpciju kostiju posredovanu osteoklastom i poželjni su za liječenje bolesti karcinoma kostiju. Dokazano je da pamidronat i zoledronat smanjuju bol uzrokovanu tumorom u metastazama u kostima i multiplom mijelomu. Također smanjuju učestalost patoloških prijeloma i pozitivno utječu na hiperkalcemiju uzrokovanu tumorom. Čini se da je kod karcinoma dojke, metastatskog karcinoma prostate i multiplog mijeloma zoledronska kiselina nešto bolja od pamidronske kiseline. Nuspojave koje se moraju uzeti u obzir su hipokalcemija, bubrežna disfunkcija i povećani rizik od nekroze čeljusti.

Lokalni anestetici

Lokalni anestetici posebno su pogodni za ublažavanje akutne neuropatske boli. Aktivni sastojci kao što su bupivakain, lidokain, mepivakain i ropikakain inhibiraju prijenos električnih impulsa i blokiraju vegetativne, senzorne i motorne neurone kako se doziranje povećava. U terapiji boli koriste se razne lokalne anestetičke metode, na primjer:

  • Površinska anestezija (nizak analgetski učinak na površinu kože i sluznice)
  • Infiltracijska anestezija (intrakutane, potkožne i intramuskularne injekcije za anesteziju tkiva)
  • Provodna anestezija (ciljane blokade pojedinih živaca ili živčanog pleksusa)
  • Spinalna anestezija (ubrizgavanje lokalnog anestetika u subarahnoidni prostor na razini lumbalne kralježnice)
  • Epiduralna anestezija (skraćeno PDA, ubrizgavanje lokalnog anestetika u epiduralni prostor).

Fizikalne i fizioterapeutske mjere

Uz farmakoterapijske mjere, fizičke i fizioterapeutske metode također pomažu pozitivno utjecati na proces boli. Pritom se koriste kutivisceralni refleksi i refleksni lukovi od vezivnog tkiva, pokostnice i skeletnih mišića do unutarnjih organa. Neuronske strukture stimuliraju se, na primjer, termičkim podražajima (toplina, hladnoća), masažama (uključujući refleksnu masažu, masažu vezivnog tkiva i ručnu terapiju segmentima) ili električnom strujom (npr. Transkutana električna stimulacija živaca, interferencijska terapija, radiofrekvencijska terapija i terapija magnetskim poljem). Analgetički učinak temelji se, između ostalog, na vazokonstrikciji ili vazodilataciji, hiperpermeabilnosti, hipo- i hiperemiji, kao i mišićnoj detonaciji i stimulaciji. Fizičke i fizioterapeutske mjere pokazale su se posebno u slučaju traumatološke, reumatske, neuropatske i upalne boli.

Toplinska terapija

Toplinska terapija jedan je od najstarijih analgetičkih postupaka u medicini. Izvor topline (suh, vlažan) stimulira kožne termoreceptore i lokalno ili refleksno osigurava hiperemiju, opću tonolizu, opuštanje mišića i smanjenje sinovijalne viskoznosti. Kao mediji za prijenos topline koriste se različiti materijali kao što su voda, fango, privez, žitarice, gelovi, aktivni ugljen, željezo ili silikati. Toplina može djelovati izravno na organizam (termofor, djelomične i pune kupke, oblozi, omotnice i pakiranja) ili doći do područja koje se tretira kao zračenje toplinom putem infracrvene i mikrovalne pećnice ili ultrazvuka. Indikacijska područja za toplinsku terapiju uglavnom su mišićne, metaboličke i kronične degenerativne bolesti, kao i funkcionalne tegobe.

Analgetički mehanizam djelovanja topline objašnjava se na sljedeći način: Primjena topline osigurava inhibiciju širenja refleksne boli na razini kralježnice. Nakon što podražaji boli koji se prenose vlaknima Aδ i C stignu s periferije u leđni rog leđne moždine, inhibiraju ih aferentni sustavi kao što su kožni mehanoreceptori, duboki proprioceptori i receptori za hladnoću i toplinu prije nego što se prenesu u supraspinalnu obradu . Kao rezultat, podražaji boli opažaju se slabije (takozvana teorija kontrole vrata).

Krioterapija

Poput toplinskih tretmana, krioterapija je jedna od najstarijih metoda liječenja. Terapijska primjena prehlade može biti lokalna ili generalizirana. Podražaj hladnoće obično se primjenjuje lokalno putem hladnjaka, gela, plina, granula ili zraka. Terapijom prehlade cijelog tijela pacijent kratko vrijeme provodi u takozvanim hladnim komorama na temperaturama od oko -110 Celzijevih stupnjeva. Podražaj hladnoće uzrokuje vazokonstrikciju s naknadnom inhibicijom upalnih procesa. Uz to se smanjuje propusnost kapilara i protok krvi. Kao rezultat, smanjuju se edemi, krvarenja i oticanje tkiva. Glavne indikacije za krioterapiju su reumatske, traumatične i upalne bolesti.

Analgetički učinak vjerojatno se posreduje na dva načina: Kako se površina kože hladi, smanjuje se brzina provođenja živca - a s tim i subjektivna percepcija boli. Temperatura kože od 4 do 5 Celzijevih stupnjeva dovodi do gotovo potpune blokade provođenja. Zbog odgođenog provođenja boli u slobodnim živčanim završecima i osjetljivim aferentnim vlaknima, prag boli nociceptora se podiže. Drugi se putomehanički pristup objašnjava, kao i kod toplinske terapije, na smanjenom prijenosu podražaja boli u leđnoj moždini i mozgu u smislu teorije upravljanja vratima.

Masažna terapija

Propisi za masažu vrlo su popularni kod većine pacijenata kao dio multimodalnog upravljanja bolovima. I to ne pogrešno. Terapeuti mogu koristiti određene tehnike masaže kako bi utjecali na unutarnje organske sustave i inducirali hipgeziju ili analgeziju ciljanom stimulacijom refleksnih lukova. Uz klasične masaže, uspostavile su se masaže vezivnog tkiva, pokostnice, debelog crijeva i refleksne zone, kao i ručne tehnike. Ciljanim pokretima poput maženja, pritiskanja, kucanja ili kotrljanja postavljaju se lokalni ili reflektirajući segmentni podražaji koji dovode do vazodilatacije, hiperemije, povećanja propusnosti, regulacije tona, opuštanja mišića i konsenzualnih metaboličkih učinaka u stanici i krvožilnom sustavu. Fizički analgetski učinak može biti podržan postterapijskim povećanjem ß-endorfina u plazmi.

Masažne terapije dokazale su se u kontekstu multimodalnog, integriranog medicinsko-komplementarnog upravljanja terapijom, posebno za sindrome kronične boli i iscrpljenosti, lokalne i segmentne bolesti mišićno-koštanog sustava, funkcionalne poremećaje i vegetativne disregulacije. Međutim, za mnoge indikacije nedostaju empirijski i valjani podaci o tijeku bolesti i terapiji, kao i sheme masaže koje se procjenjuju prema pacijentu.

Elektroterapija

U elektroterapiji se koriste različite metode. Svima im je zajedničko korištenje električne energije.To teče tijelom kao istosmjerna ili izmjenična struja. Električni napon može se primijeniti ili otpustiti izvana (elektrode u vodenoj kupelji), preko površine kože (ljepljive elektrode) ili iznutra (funkcionalna električna stimulacija izravno u tkivu). Uobičajene indikacije su sindromi kronične boli (posebno mišićno-koštanog sustava), miastenija, degenerativne i reumatske bolesti i poremećaji cirkulacije. Ovisno o indikaciji koriste se sljedeće vrste struje:

  • Galvanska struja (5 - 30 mA): konstantna istosmjerna struja - hiperemija, pojačani metabolizam u tkivu, analgezija pomicanjem iona; Oblici terapije: i.a. Jontoforeza, hidrogalvanski Stangerbad
  • Niskofrekventna terapija (0 - 1000 Hz): niskofrekventna istosmjerna struja, jednosmjerna i dvosmjerna - impulsno-sinkroni akcijski potencijali na živce i mišićna vlakna dovode do stimulacije mišića, detonacije, hiperemije i analgezije; Oblici terapije: i.a. TENS, visokonaponska terapija, mikro-podražajna struja
  • Terapija srednje frekvencije (1 kHz - 100 kHz): izmjenična struja srednje frekvencije - pokretanje potencijala djelovanja mišića, stimulacija i detonacija mišića; Oblici terapije: metoda struje interferencije, izravna srednjefrekventna stimulacija
  • Visokofrekventna terapija (> 100 kHz): zvučni valovi, primjena putem elektromagnetskih polja, stvaranje duboke topline, bez senzorne ili motorne stimulacije; Oblici terapije: kratkovalna dijatermija, mikrovalna terapija.

Akupunkturna analgezija

Akupunktura je prihvaćena od tradicionalne kineske medicine (TCM) u zapadnim zemljama. Akupunkturna analgezija je akupunkturna tehnika, čiji mehanizam još nije u potpunosti razjašnjen. Zbog toga metoda liječenja među liječnicima nije posve nesporna. Kaže se da se analgetički učinak temelji na modulaciji tjelesne životne energije (Qi) koja teče kroz takozvane meridijane. Prema pristalicama, poremećeni protok energije uzrokuje bol i druge simptome. Poticanjem određenih točaka duž meridijana, protok energije trebao bi biti uravnotežen, a time se dovodi i do ublažavanja boli. Ova iritacija može biti uzrokovana pritiskom, vibracijama, toplinom ili umetanjem igala. Skeptici će vjerojatnije raspravljati o placebo efektu nego o mehanizmu djelovanja.

Cilj njemačkog ispitivanja akupunkture bio je pokazati učinkovitost tradicionalne akupunkture. GERAC studija se smatra dosad najvećom i najopsežnijom studijom liječenja akupunkturom. Ispitivani su učinci klasične akupunkture naspram lažne akupunkture kod kroničnih dubokih bolova u leđima, kroničnih tegoba zglobova koljena povezanih s osteoartritisom i kroničnih tenzijskih glavobolja, kao i u profilaksi napada migrene. Oba su se postupka izvodila približno podjednako - ali su kao rezultat bila superiornija od uobičajenog, standardno usmjerenog usmjeravanja prema smjernicama.

psihoterapija

Bol, posebno kao trajno iskustvo boli u obliku sindroma kronične boli, neizmjerno je opterećenje za psihu. Nerijetko se izmjenjuju depresija, strah od sljedećeg napada boli, agresija na trenutnu situaciju i osjećaj manje vrijednosti kao posljedica tjelesne slabosti. Psihološki stres može postati toliko jak da dovodi do depresije. A depresija, pak, zabavlja proces boli. Uz pomoć psihoterapije, pacijenti se nauče bolje nositi s bolovima i situacijama koje uzrokuju bol. Metoda izbora je terapija za upravljanje boli kao metoda bihevioralne terapije. Zajedno s terapeutom, pacijenti razvijaju obrasce ponašanja kako bi mogli pozitivnije reagirati na bol koju osjećaju. Postupci koji pomažu u psihološkom rješavanju boli uključuju:

  • Obuka percepcije organskih procesa (biofeedback, neurofeedback, vizualizacija pomoću elektromiografije)
  • Kognitivna terapija (katastrofiranje, razvijanje strategija suočavanja)
  • Usmjeravanje pažnje (pozitivno usklađivanje misli, vježbe mašte)
  • Učenje operativnih metoda (upravljanje vremenom, uzimanje lijekova, smanjenje izbjegavanja, vježbanje)
  • Metode zasnovane na pažnji (prihvaćanje boli, kontrola pažnje)
  • Briga o sebi (postavljanje ograničenja, stvaranje prostora)

Postupak opuštanja

Često se percepcija boli i osjećaj boli smanjuju u stanju nedostatka uzbuđenja. Nakon učenja tehnika opuštanja, većina pacijenata lakše rješava kroničnu napetost i bol na samoregulirajući način. Svi postupci opuštanja imaju za cilj sniziti simpatički živčani sustav i aktivirati parasimpatički živčani sustav. Kao rezultat, smanjuju se tonus mišića i otkucaji srca, periferne žile se šire, krvni tlak pada i smanjuje se potrošnja kisika. Uz to, električna i neurovaskularna aktivnost mozga pozitivno je regulirana. Nakon procesa kondicioniranja, pacijenti s boli mogu posebno utjecati na fizičke senzacije i emocionalna stanja svijesti. Sljedeće metode opuštanja dokazale su se u integrativnoj, multimodalnoj terapiji boli:

  • Autogeni trening (metoda autosugestivnog opuštanja)
  • Progresivno opuštanje mišića prema Jacobsenu (svijest o napetosti i opuštenosti mišića)
  • Meditacija (smanjenje stresa zasnovano na pažnji)
  • Joga (podizanje svijesti vježbama za tijelo i disanje)
  • Hipnoza (duboko opuštanje kroz prijedloge)
  • Fantazijska putovanja, vizualizacije i mašte (maštovita duboka opuštenost)
  • Biofeedback (metode za uočavanje bioloških funkcija)
  • Qigong i Taijiquan (meditacija tekućim pokretima)
  • Tjelesna psihoterapija (promatranje držanja i navika kretanja, npr. Alexanderova tehnika, Feldenkraisova metoda)
  • Fokusiranje (produbljivanje ostalih procesa opuštanja).