tuberkuloza

definicija

Tuberkuloza (TB) je zarazna bolest koja je raširena širom svijeta. Pokreću je mikobakterije. Glavni uzročnik je Mycobacterium tuberculosis. Infekciju također mogu pokrenuti Mycobacterium bovis ili Mycobacterium africanum.

Razlikuju se plućna tuberkuloza i vanplućna tuberkuloza ili tuberkuloza organa, te otvorena i zatvorena tuberkuloza, a kod plućne tuberkuloze također se razlikuje između primarne i post-primarne tuberkuloze. U slučaju primarne tuberkuloze, bolest izbija neposredno nakon infekcije. S druge strane, u slučaju post-primarne TBC, bolest često izbije tek u puno kasnijem trenutku. Organi zahvaćeni vanplućnom tuberkulozom obično su jetra, slezena, bubrezi, kosti ili središnji živčani sustav.

Smatra se da su tuberkulozne infekcije kod kojih oboljeli pacijenti aktivno izlučuju patogene i žarišta tuberkuloze povezana s respiratornim traktom otvorenom TBC-om. To se prije svega događa kod plućne tuberkuloze. Ako je, pak, fokus infekcije inkapsuliran, a pacijent nije zarazan, govori se o zatvorenoj tuberkulozi.

Milijarna tuberkuloza ili diseminirana TBC poseban je oblik tuberkuloze. Karakteriziraju je brojni infiltrati veličine prosa u plućima ili drugim organima.

Epidemiologija

Procjenjuje se da je svaka treća osoba širom svijeta zaražena tuberkulozom. Međutim, kod većine ljudi početak bolesti traje dugo ili uopće ne izbija. Tek oko pet do deset posto zaraženih adolescenata i odraslih u stvari razvije tuberkulozu koja zahtijeva liječenje.

TBC izazivaju mikobakterije. Glavni patogen odgovoran za tuberkulozu u Njemačkoj je Mycobacterium tuberculosis s dobrih 82%. Među organima je vodeća manifestacija Tbc u plućima s dobrih 70%. Većina njih ima takozvani otvoreni oblik plućne tuberkuloze s dobrih 80%.

U 2013. godini 4.318 ljudi je novo dijagnosticirano zaraznom bolešću. Od tada su se brojevi malo povećali. Posljednjih godina u Njemačkoj je svake godine zabilježeno dobrih 5400 slučajeva tuberkuloze. Incidencija tuberkuloze u 2017. godini iznosila je 6,7 bolesnika na 100 000 stanovnika. Mnogi oboljeli ljudi su strani državljani (68,1%). Vjeruje se da bi neke od bolesti mogle biti povezane s migracijom.

Trećina pogođenih odrasli su muškarci, trećina žene. Djeca mlađa od 15 godina zastupljena su samo s 4,3%. Smrtnost u Njemačkoj je dobar jedan posto s incidencijom od 0,15 smrtnih slučajeva muškaraca na 100 000 stanovnika i 0,10 smrtnih slučajeva žena na 100 000 stanovnika među odraslima. Ako se javi miliarna tuberkuloza, smrtnost se povećava na 90%.

Epidemiolozi su zabrinuti zbog sve većeg broja rezistentnih patogena tuberkuloze. U Europi se godišnje zabilježi oko 1300 slučajeva TB koje su pokrenuli ili multirezistentni patogeni koji ne reagiraju na izoniazid ili rifampicin, ili opsežno rezistentni patogeni koji su također rezistentni na bilo koji fluorokinoloni ili lijekove protiv tuberkuloze druge linije poput amikacina, kapreomicina ili kanamicin. Infekcije ovim rezistentnim TB patogenima posebno je teško liječiti. Prema Europskom centru za prevenciju i kontrolu bolesti, liječenje je uspješno samo u trećini ovih slučajeva. Prema WHO-u, TBC je zbog toga već godinama hitna zdravstvena situacija.

TB je vrlo zarazna sve dok postoji otvorena tuberkulozna bolest. Prema projekcijama, jedan zarazni pacijent s otvorenom TBC u Njemačkoj zarazi između dvije i deset drugih osoba.

uzroci

TBC izazivaju mikobakterije. Patogeni uključuju Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum. Glavni uzročnik u Njemačkoj je M. tuberculosis. Bakterija ima staničnu stijenu bogatu lipidima i stoga je imunološkom sustavu posebno teško ukloniti. Bakterija je također neosjetljiva na dehidraciju i hladnoću. Ljudi su jedini rezervoar za bakterije M. tuberculosis i M. africanum. M. bovis nalazi se kod ljudi i goveda, ponekad i kod divljih životinja.

Ljudi se zaraze slinom, kapljičnom infekcijom (zarazni aerosoli), mokraćom ili stolicom. Ne izlučuje svaki bolesnik koji je nositelj M. tuberculosis i TB patogen, jer mnogi zaraženi ljudi imaju takozvanu zatvorenu TB, u kojoj nose bakteriju, ali izlučuju malo ili nimalo bakterija. S druge strane, svaki je bolesnik s otvorenom tuberkulozom zarazan i izlučuje bakterije. Smatra se da je tuberkuloza otvorena ako bakterije imaju pristup respiratornom traktu i tako mogu napustiti tijelo domaćina. Najkritičniji su obično bolesnici s otvorenom tuberkulozom pluća, jer mogu izlučivati ​​bakterije kao zarazni aerosoli. Smatra se da su manifestacije Tbc u drugim organima relativno niske u infekciji, jer se rijetko ili uopće ne izlučuju. Samo se medicinskim intervencijama ili ozljedama povećava rizik od zaraznosti.

U 95% slučajeva infekcija se događa udisanjem kapljica koje sadrže patogen. U principu, patogeni TB mogu se prenositi i putem nepasteriziranog kravljeg mlijeka od bolesnih životinja. U Njemačkoj i Srednjoj Europi, prema trenutnom stanju znanja, populacije životinja uglavnom su bez tuberkuloze i primjenjuju se stroge smjernice.

Patogeneza

U prosjeku je potrebno šest do osam tjedana od trenutka zaraze do početka bolesti. Patogeneza TBC podijeljena je na primarnu tuberkulozu i post-primarnu TB, potonju kao reaktivacijsku bolest.

Primarna tuberkuloza

Nakon udisanja, bakterije fagocitoziraju dvije vrste stanica imunološke obrane u plućnim alveolama: alveolarni makrofagi i dendritične stanice. Budući da patogen uspješno sprječava da se fagosomi i lizosomi u imunološkim stanicama međusobno stope, a stanice imunološke obrane ne mogu ubiti bakterije zbog svog debelog lipidnog sloja, bakterije se i dalje množe u stanicama. Nakon nekog vremena zaražena stanica domaćina umire. Sljedeća stanica alveolarnog makrofaga oslobađa i fagocitozira bakterije Tbc. Ciklus započinje ponovno. Dezintegracija stanica imunoloških stanica stvara lokalni fokus upale, primarni učinak, u roku od deset do četrnaest dana nakon zaraze TB patogenima. Ako bakterija sada preko limfnog sustava migrira u regionalne limfne čvorove, stvara se primarni kompleks koji se sastoji od primarnog učinka i zaraženih regionalnih limfnih čvorova.

Istodobno se razvija granulom, aktiviraju se daljnji makrofagi i razvija alergija na tuberkulin.Imunološki određena faza primarne tuberkuloze s aktivnošću T-stanica započinje šest do četrnaest tjedana nakon infekcije. Kao rezultat, primarni kompleks postaje ožiljak i kalcificiran. U 90% svih infekcija, tuberkuloza u ovom trenutku stagnira. U kliničkom smislu više ne postoji bolest, jer se patogeni više ne mogu množiti ili širiti. Godinama do desetljeća imunološki sustav uspijeva kontrolirati fokus tuberkuloze i spriječiti izbijanje bolesti.

Međutim, u pojedinačnim slučajevima primarna tuberkuloza napreduje. Tada se, između ostalog, u plućima razvija progresivna primarna TBC u kojoj se žarište infekcije nekrozira prije stvaranja primarnog kompleksa i tvori kazeatnu nekrozu. U rijetkim slučajevima, posebno u imunokompromitiranih bolesnika, ova progresivna primarna TBC razvija se u primarnu miliarnu tuberkulozu, što se u kolokvijalnom nazivu naziva "galopirajuća potrošnja" i koja je fatalna bez liječenja. Primijećen je i pod-oblik sepse, Landouzyjeva sepsa. Ako su zahvaćene moždane ovojnice, javlja se primarni tuberkulozni meningitis. Disperzija putem limfe također je moguća ako bakterije prolaze kroz limfne čvorove tijekom stanja primarnog učinka i šire se u tijelu. U ovom se slučaju govori o primarnom fokusu raspršenja.

Post-primarna tuberkuloza

U oko 5% zaraženih tuberkulozom osjetljiva ravnoteža između bakterija i imunološke obrane nije u redu tijekom prve dvije godine, a kod još 5% kasnije u životu. Tuberkuloza se ponovno aktivira i stvarna bolest izbija sa simptomima. T stanice aktiviraju makrofage putem IFN-gama i drugih citokina, koji zauzvrat oslobađaju TNF-alfa i druge citokine. Nekroza kućišta stvara se u središtu granuloma. Stvara se kaverna, čije se središte u nekim slučajevima sastoji od ukapljene nekroze. U tečnom središtu kaverne, patogeni TBC pronalaze optimalne uvjete za nastavak razmnožavanja. Opterećenje antigena u fokusu tuberkuloze se povećava, što rezultira jačanjem imunološkog odgovora i fokus nastavlja rasti. Najkasnije u ovom trenutku pojavljuju se klinički simptomi TB.

Ako se kazeatna nekroza nalazi u blizini bronha, patogeni se mogu proširiti kroz njega. Uz to se razvija i otvorena tuberkuloza koja je vrlo zarazna. Također se može proširiti i na druge organe čim je žarište tuberkuloze povezano s krvnim žilama.

Reaktivacija je često pokrenuta slabljenjem imunološkog sustava. To se može dogoditi zbog pothranjenosti, stresa, teških tjelesnih napora, ospica, kortizona ili zračenja, dijabetes melitusa, zlouporabe droga ili alkohola, silikoze, starosti, puberteta ili stečenog imunološkog nedostatka.

Simptomi

Mnogi pacijenti boluju od tuberkuloze bez ikakvih tipičnih prepoznatljivih znakova. Kod plućne tuberkuloze jedan od ključnih simptoma na početku bolesti je kašalj sa ili bez ispljuvka, također krvave prirode. Također se mogu javiti otežano disanje i bolovi u prsima. Ostali mogući simptomi TBC-a često su vrućica, gubitak kilograma, gubitak apetita, umor, opća slabost ili simptomi gripe slične infekcije, smanjeno opće blagostanje i noćno znojenje.

Ako se infekcija tuberkulozom proširi na druge organe, mogu se pojaviti daljnji simptomi specifični za pojedine organe:

  • Pleura: pleuritična bol, prateća upala i pleuralni izljev
  • Limfni čvorovi: zahvaćeni uglavnom cervikalni, aksilarni, ingvinalni i hilarni limfni čvorovi; uočljivo oticanje limfnih čvorova
  • Urogenitalni trakt: ponavljajući cistitis
  • Koštani sustav: bolovi u vratu i leđima; 30% pogođenih pati također od lošeg hoda i neuroloških simptoma
  • Središnji živčani sustav: dugotrajni meningitis s glavoboljom, mučninom, oštećenjem svijesti, povraćanjem, ukočenošću vrata i neurološkim deficitima.
  • Crijevni trakt: kronična bol u trbuhu, mučnina, gubitak kilograma, proljev
  • Milijarna tuberkuloza: akutni respiratorni distres sindrom, simptomi šoka, glavobolja (meningitis), bolovi u trbuhu (peritonitis), pleuritična bol (pleuritis)

Dijagnoza

Tuberkuloza se može dijagnosticirati različitim molekularno biološkim, mikroskopskim i kulturološkim metodama, kožnim testom tuberkulina ili testom oslobađanja gama interferona.

Vađenje materijala

Ako se sumnja na plućni TBC, mora se dobiti spontani jutarnji ispljuvak (sputum) tri različita dana, ako je moguće prije početka terapije. Uz to, 5% fiziološka otopina može se koristiti kao inhalacija. Ako se ni s tim ne može dobiti jutarnji ispljuvak, još uvijek postoji mogućnost bronhoalvelolarnog ispiranja za dobivanje ispljuvka, bronhijalne sekrecije ili sekreta dušnika.

Ako se tuberkuloza manifestirala izvan pluća, obično su dovoljni uzorci stolice ili mokraće, želučani sok, pleuralni eksudat, druge tjelesne tekućine, liker ili uboda ili biopsija.

Prijevoz uzoraka

Materijal treba što je moguće brže ohladiti (2-8 ° C) i brzo ga prevesti u laboratorij na hladnom mjestu. Svrha hlađenja je spriječiti da druge brzo rastuće bakterije prerastu mikobakterije i na taj način krivotvore test.

mikroskopija

Visoko zarazni bolesnici mogu se identificirati u ranoj fazi pomoću jeftine i brze mikroskopije. U tu svrhu materijal se boji premazanjem Ziehl-Neelsena ili Kinyouna. Alternativno, mogu se koristiti i fluorescentne mikroskopske metode kao što su auramin, auramin-rodamin ili akridin naranča. Međutim, metoda ne može razlikovati različite sojeve mikobakterija i tako dovesti do lažno pozitivnih rezultata ispitivanja na ne-tuberkulozne mikobakterije. Mikroskopija nije prikladna kao jedina dijagnoza TBC-a.

Kultura

Prema smjernicama, kulturološki pregled je "zlatni standard" za otkrivanje patogena. Ako mikobakterije rastu u kulturi, moraju se provesti brzi imunokromatografski testovi kako bi se osiguralo da mikobakterije uzrokuju tuberkulozu. Potrebno je daljnje proučavanje kulture, također za filtriranje sojeva cjepiva. Međutim, rezultat ispitivanja uvijek treba promatrati u kontekstu klinike.

Tuberkulinski test kože

Test kože na tuberkulinu prema Mendel-Mantouxovoj metodi dopunska je dijagnoza.U tu se svrhu pacijentu injektira mala količina pročišćenog tuberkulina oko šest do četrnaest tjedana nakon početka infekcije. Ako se na mjestu uboda u naredna tri dana pojave oteklina i crvenilo, test je pozitivan.

Budući da test može biti pozitivan čak i nakon cijepljenja protiv tuberkuloze ili nakon senzibilizacije, ne smatra se dovoljno značajnim za dijagnozu ili isključenje tuberkuloze. Kožni test tuberkulina također može ispasti negativan kod zaraženih ljudi. U ovom se slučaju govori o anergiji.

Test oslobađanja gama interferona

Tijekom infekcije aktivira se i razvija više T stanica. Povećana proizvodnja IFN-gama specifična za bakterije M. tuberculosis može se otkriti u krvi pacijenta pomoću laboratorijskog testa na antigen. Za razliku od kožnog testa na tuberkulinu, ovaj je test vrlo specifičan i otkriva samo istinske tuberkulinske infekcije, ali ne i cijepljenje.

RTG dijagnostika

RTG snimanje omogućuje brz i jeftin način prepoznavanja dijela žarišta plućne tuberkuloze. Važan je dio dijagnostike.

Molekularno biološke metode

Ako postoji opravdana sumnja na tuberkulozu, također se može provesti PCR (test pojačavanja nukleinske kiseline ili skraćeno NAT). Test ima visoku osjetljivost i specifičnost, ali nije značajan samo u bolesnika s negativnim mikroskopskim materijalom. Nije prikladan kao kontrola terapije ili metoda probira.

Ispitivanje otpornosti na antibiotike i osjetljivosti

U kontekstu sve većeg broja rezistencija u svijetu, ispitivanje rezistencije na antibiotike postaje sve važnije kao dio dijagnostike. Stoga i smjernice i Institut Robert Koch preporučuju provođenje testa osjetljivosti na svakom bolesniku s tuberkulozom iz prvog izolata. Ovo je namijenjeno filtriranju otpornosti na lijek u ranoj fazi. Ako se uzročnici tuberkuloze i dalje mogu otkriti nakon više od osam tjedana terapije, test osjetljivosti treba ponoviti s novim uzorcima i po potrebi prilagoditi terapiju.

terapija

Tuberkuloza se obično liječi standardnom terapijom prema smjernicama. Zbog toga je neophodno da nije poznata rezistencija na lijekove i da se svi lijekovi standardne terapije mogu koristiti tijekom cijelog terapijskog razdoblja.

Standardna terapija

Prema smjernicama i preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, kao i nacionalnim smjernicama, aktivna se tuberkuloza standardno tretira četverostrukom terapijom koja se sastoji od izoniazida, rifampicina, pirazinamida i etambutola. Trajanje terapije u početnoj fazi je dva mjeseca, a uzima se natašte. Nakon toga, terapiju izoniazidom i rifampicinom treba nastaviti sljedeća četiri mjeseca u fazi stabilizacije. Ako su nalazi posebno izraženi, ukupno trajanje terapije može se povećati na devet mjeseci.

Preglede s laboratorijskim vrijednostima (krvna slika, vrijednosti jetre i funkcije bubrega) i kontrolu tjelesne težine treba provoditi dva do četiri tjedna nakon početka liječenja, a zatim svaka četiri tjedna ako su nalazi normalni. Oftalmološki pregled također se preporučuje u početnoj fazi, a zatim svaka četiri tjedna. Također bi se trebalo provesti mikrobiološko praćenje u skladu s preporukama smjernica. Osam tjedana nakon početka terapije i nakon završetka terapije, RTG se također treba poduzeti kao nastavak u slučaju torakalne tuberkuloze. Za djecu vrijede posebna pravila.

Terapija za rezistenciju

Ako se tijekom dijagnoze u antibiogramu pronađu otporni patogeni, terapija se mora prilagoditi odgovarajućoj rezistenciji. Odgovarajuća terapija ovisi o pronađenoj rezistenciji. Budući da se neželjene nuspojave mogu pojaviti češće kod zamjenskih terapija, liječenje se smije provoditi samo u specijaliziranim centrima i barem pod savjetom iskusnog liječnika.

Kemoprevencija i kemoprofilaksa

Nije sva tuberkuloza zarazna. Ako je osoba zaražena, ali inače klinički zdrava i nezarazna, dovoljna je kemopreventivna terapija. Isto se odnosi na ljude koji su bili izloženi patogenima tuberkuloze, ali (još uvijek) ne pokazuju imunološku reakciju. U tom se slučaju preporučuje kemoprofilaksa kako bi se spriječila moguća infekcija ili odmah liječilo postojeću. Odluka o tome treba li provesti terapiju treba se temeljiti na smjernicama i dobi. Za djecu se primjenjuju posebna pravila i smjernice.

Preventivna kemoterapija može se provoditi u raznim kombinacijama ili kao monoterapija aktivnim sastojcima izoniazidom, rifampicinom i rifapentinom (trenutno nije odobrena u Njemačkoj). Trajanje terapije ovisi o odgovarajućim aktivnim sastojcima.

Za kemoprofilaksiju koristi se samo aktivni sastojak izoniazid. Druga provjera patogena tuberkuloze provodi se najranije osam tjedana nakon kontakta s infekcijom. Ako je ovaj drugi test negativan, a dotična osoba ostane bez simptoma, terapija se završava.

Multirezistentne infekcije

Njemački centar za istraživanje infekcija (DZIF) pri Kliničkom centru za tuberkulozu Medicinske klinike Istraživačkog centra Borstel i Njemački središnji odbor za borbu protiv tuberkuloze na plućnoj klinici Heckeshorn u Berlinu nude telefonsku uslugu savjetovanja za multirezistentne infekcije tuberkulozom.

prognoza

Uz adekvatnu terapiju lijekovima, nekompliciranu tuberkulozu može se dobro liječiti i izliječiti ako se liječenje nastavi do kraja. Recidivi su rijetki. Iznimke su istodobne infekcije HIV-om i tuberkulozom: koinfekcija HIV-om povećava morbiditet i smrtnost povezanu s TB-om.

Složenije tuberkulozne infekcije poput miliarne tuberkuloze povezane su s lošijim prognozama. Akutna miliarna tuberkuloza, koja se očituje kao šok ili akutni respiratorni distres sindrom, ima stopu smrtnosti od 90%.

profilaksa

Budući da je otvorena tuberkuloza vrlo zarazna, brza dijagnoza i otkrivanje TB infekcije važno je kako bi se suzbilo širenje. Inficirane bolesnike s otvorenom tuberkulozom treba izolirati i primiti učinkovitu terapiju što je prije moguće. Čak i neinfektivni bolesnici zahtijevaju brzu terapiju koja se nastavlja sve dok se bakterije ne iskorijene.

Kako bi se filtrirale nesimptomatski zaražene osobe, osobe za kontakt trebaju se pregledati u blizini zaraznih TB bolesnika. Institut Robert Koch preporuča preventivno liječenje zaraženih, ali još uvijek ne bolesnih kontaktnih osoba kemoterapijom protiv plućne tuberkuloze ili barem razmatranje liječenja kako bi se spriječilo napredovanje infekcije.

Pored toga, moraju se poduzeti sigurnosne mjere radi zaštite bolničkog osoblja. Uključuju aerosolno zatvorene maske za disanje za osoblje i prostorije s negativnim tlakom i zračne brave u koje se mogu smjestiti zarazni bolesnici. Prema preporuci Instituta Robert Koch, bolesna osoba također treba nositi zaštitu za usta i nos čim napusti izolacijsku sobu ili su prisutni drugi ljudi.

cijepljenje

Do 1998. godine mala djeca su se intrakutano cijepila protiv tuberkuloze živim sojevima M. bovis oslabljenim virulentnošću (BCG cijepljenje). Na temelju preporuka SZO-a da se opće cijepljenje BCG više ne smije provoditi u populacijama s rizikom od infekcije manjim od 0,1%, cijepljenje protiv tuberkuloze nije se rutinski provodilo u Njemačkoj od 1998.

Zahtjev za izvještavanjem

TBC se mora prijaviti. Slučajevi tuberkuloze moraju se poimence prijaviti zdravstvenom odjelu. Odbijanje liječenja od strane pacijenta ili prekid liječenja također se moraju prijaviti zdravstvenom odjelu u roku od 24 sata.