Tetanus (tetanus)

definicija

Tetanus ili tetanus uzrokuje infekcija rane Chlostridium tetani. C. tetani se u anaerobnim uvjetima umnožava u tkivu i stvara neurotoksin tetanospasmin, koji uzrokuje ozbiljne spastične grčeve mišića zbog oštećenja živčanih stanica koje kontroliraju mišiće.

Grčevi mišića započinju u području glave povećanjem tona mišića čeljusti (stezaljka čeljusti ili trismus) i kontrakcijom mišića lica, takozvanim vražjim smiješkom ili risus sardonicusom. Trismus i Risus sardonicus glavni su simptomi tetanusa. Grčevi mišića mogu se lokalizirati u blažim slučajevima. Generalizirani oblici mogu dovesti do grčeva mišića vrata i leđa, kao i laringospazam opasan po život s opstrukcijom dišnih putova.

Postoje četiri klinička oblika tetanusa:

  • lokalni oblik
  • generalizirani oblik
  • cefalični oblik
  • neonatalni oblik

Epidemiologija

U 2006. godini gotovo 300 000 ljudi širom svijeta umrlo je od tetanusa, od čega 250 000 novorođenčadi kao posljedica umbilikalnih infekcija neonatalnog oblika. Najviše su pogođeni ljudi u zemljama u razvoju s toplom, vlažnom klimom, niskom stopom cijepljenja, lošom higijenom i lošom medicinskom skrbi. I danas se većina bolesti javlja u takvim zemljama.

Sve u svemu, bolesti tetanusa drastično su smanjene zahvaljujući opsežnim kampanjama cijepljenja. Oko 20 000 ljudi širom svijeta i dalje godišnje razvije tetanus. U srednjoj Europi generalizirani oblik tetanusa javlja se prije svega. U Njemačkoj su se infekcije tetanusom smanjile na oko 15 slučajeva godišnje. Neadekvatno imunizirane osobe obično se razbole nakon akutnih ozljeda kože od trauma, opeklina, kirurških rana, piercinga ili ubrizgavanja lijekova s ​​kontaminiranim kanilama. U istraživanju Instituta Robert Koch iz 2011./2012., 75,6% odraslih u Njemačkoj imalo je trenutnu i odgovarajuću imunizaciju.

Rizik od bolesti veći je kod imunosupresivne terapije, post-transplantacija i kod ljudi s imunološkim nedostatkom nego kod zdravih ljudi. Razina antitoksinskih antitijela smanjuje se s godinama. Stoga je kod starijih osoba do sedam puta veća vjerojatnost da obole od tetanusa nego u dobi od 5-19 godina.

uzroci

Chlostridium tetani (rod Clostridium iz porodice Bacillaceae) je gram-pozitivna šipka s terminalnom spora koja se u pravilu ne može uzgajati. Rasprostranjen je širom svijeta, posebno u zemlji. Spore su otporne na toplinu i dezinficijensi.

Portal ulaska bakterije obično je ozlijeđena koža. Gotovo svaka rana može biti kontaminirana C. tetani. C. tetani također može proizvesti tetanospasmin u nedostatku zraka kod lakših ozljeda. U novorođenčadi je pupčić glavna ulazna točka za C. tetani.

U tom su kontekstu rane koje se brzo zatvaraju posebno opasne, jer se bakterija najbolje razmnožava na 37 ° C i u anaerobnim uvjetima. Tvori dva egzotoksina, tetanolizin i tetanospasmin. Tetanospasmin uzrokuje kliničke simptome tetanusne bolesti. Tetanolizinu se pripisuje hemolitički, a možda i kardiotoksični učinak.

Patogeneza

Nakon infekcije rane C. tetani i stvaranja tetanospasmina, neurotoksin se oslobađa u tkivo. Kad dosegne presinaptičko terminalno područje završne ploče motora, veže se za određene akceptore i unosi se u neuron putem endocitoze. Postoji retrogradni aksonski transport tetanospasmina u središnji živčani sustav, gdje se neurotoksin veže na stanice prednjeg roga motora u leđnoj moždini. Na taj način može doći i izravno u moždano stablo. U leđnoj moždini postoji retrogradni transsinaptički transport u inhibicijski interneuroni leđne moždine. Tamo tetanospasmin blokira oslobađanje inhibitornih prijenosnika glicina i GABA inaktivacijom VAMP / sinaptobrevina i na taj način dezinhibira alfa motorne neurone. Ova dezinhibicija dovodi do povećanog tonusa mišića i grčenja mišića.

Simptomi

Generalizirani tetanus najčešći je u srednjoj Europi. Obično je razdoblje inkubacije između ozljede i prvih simptoma 3 dana do 3 tjedna. Kraća inkubacija zbog većih količina toksina ima nepovoljniju prognozu. Prvi simptomi uključuju bol i / ili ukočenost mišića vrata i lica. Pacijent je obično afebrilni ili subfebrilni. Slijedi stezanje čeljusti (trismus) i disfagija. Takozvani vražji smiješak (Risus sardonicus) rezultat je spastičnog povećanja tonusa mišića lica.

Karakteristično za generalizirani tetanus je da se spastični porast tonusa mišića spušta iz kranijalnog područja preko vrata u leđne mišiće. Spastični grčevi ekstenzora leđa dovode do onoga što je poznato kao opistotonon. Pacijentova je kralježnica prenategnuta iz ležećeg položaja tako da samo ramenima i petama ima kontakt s prostirkom. Sile koje se razvijaju tijekom ovih grčeva mogu dovesti do prijeloma kralješaka. Na kraju su generalizirani grčevi mišića, što je rezultiralo laringospazmom s opstrukcijom dišnih putova.

Spazme prate ozbiljne smetnje u radu autonomnog živčanog sustava, poput tahikardije, hipertenzije i obilnog znojenja. Spazme mogu potaknuti i refleksno pojačati zvučni, vizualni i taktilni podražaji. Laringospazam posebno dovodi pacijenta u život u akutnu opasnost.

Režija prema Ablettu

Ablett je tijek tetanusa 1967. podijelio na faze koje su i danas u upotrebi.

  • Stadij (stupanj) I (blagi izraz): Blagi do umjereni trizmus, bez grčeva, bez ili samo s laganom disfagijom.
  • Stadij (stupanj) II (umjeren izraz): umjereni trismus, izražena ukočenost, lagani do umjereni, kratki grčevi, tahipneja> 30, lagana disfagija.
  • Stadij (stupanj) III (ozbiljna ekspresija): Teški trizmus, generalizirano povišenje tonusa, produljeni grčevi, tahipneja> 40, tahikardija> 120 / min, napadi apneje.
  • Stadij (stupanj) IV (vrlo ozbiljan): Stadij III plus ozbiljna autonomna disregulacija, posebno kardiovaskularna s tahikardijalnim i bradikardijalnim aritmijama ili asistolijom.

Lokalni tetanus

Lokalni tetanus najviše se vidi kod djelomično imuniziranih ljudi. Simptomi lokalnog tetanusa ograničeni su na dio tijela gdje se nalazi kontaminirana rana. Mišići pacijenta su ukočeni, posebno tijekom dobrovoljnih pokreta. Nakon toga slijede kontinuirani grčevi mišića mišića u blizini ozljede. Lokalni tetanus se može lokalizirati. Ali može i generalizirati. Međutim, većinu vremena ima dobru prognozu.

Cefalični tetanus

Cefalični tetanus je poseban oblik lokaliziranog tetanusa. Obično se javlja nakon ozljede glave, lica ili vrata.Karakterizira ga posebno kratko razdoblje inkubacije (jedan do dva dana) i, uz trismus i risus sardonicus, dovodi do ipsilateralne pareze facijalnog živca.

Neonatalni oblik

Kao rezultat loše pupčane higijene, novorođenčad neodgovarajuće imuniziranih majki može razviti novorođeni oblik tetanusa. Simptomi ukočenosti, lošeg pijenja i grčevi javljaju se u prva dva tjedna nakon poroda.

Dijagnoza

Klinički nalazi temelj su dijagnoze tetanusa. Određeni laboratorijski testovi često nisu dovoljno pouzdani. Uzgoj C. tetani iz rane obično je neuspješan. U većine bolesnika s tetanusom ne mogu se otkriti antitetanusna antitijela, u drugih su titri iznad koncentracija koje se obično opisuju kao zaštitne. Uz to, titri nisu u korelaciji s ozbiljnošću bolesti. Sveukupno, dakle, ni serološki testovi ne donose željenu pouzdanost.

Uz to, kvantitativni PCR može se koristiti za traženje gena za tetanusni neurotoksin (TeNT) ili sekvenciranje 16S rDNA. Otkrivanje TeNT-a pomoću biološkog ispitivanja na mišima je klasično. Ove metode također nisu dovoljno pouzdane. Daljnji laboratorijski testovi prvenstveno služe za isključivanje diferencijalnih dijagnoza.

Diferencijalne dijagnoze

Trovanje strihninom ili trovanje E605 uzrokuje kliničku sliku koja je najsličnija tetanusu. Pacijenti s ovim trovanjem također pokazuju miozu. Oni se izuzimaju otkrivanjem toksina u mokraći i serumu. Daljnje diferencijalne dijagnoze su:

  • Rana diskinezija / akutna distonička reakcija nakon neuroleptika.
  • početni bakterijski meningitis
  • tonički epileptični napadaji
  • Sindrom ukočene osobe
  • bjesnoća
  • katatonija

terapija

Terapija tetanusa je trostruka:

  • Pronalaženje portala za ulazak i uklanjanje rana.
  • Neutralizacija toksina u cirkulaciji i imunizacija.
  • Podržavajuća / simptomatska terapija s obzirom na moguće komplikacije.

Pronalaženje portala za ulazak i uklanjanje rana

Kako bi se zaustavila proizvodnja daljnjih tetanospasmina, ulazna vrata moraju se naći što je prije moguće. Rana mora biti potpuno kirurški sanirana. U kirurškim zahvatima traume ili u hitnim službama, imunološki status pacijenta treba odrediti pomoću imunološkog testa za njegu.

Neutralizacija cirkulirajućeg toksina i imunizacija

Toksin se neutralizira humanim tetanusnim imunološkim globulinom (hTIG). HTIG može neutralizirati slobodni tetanusni toksin (TTX), ali ne i neuronski vezan ili endoneuronalni TTX. Preporuča se pojedinačna doza od 500-3000 IU IM. U njezi kirurške rane, hTIG se također može kružno ubrizgati u rubove rane. Uz intramuskularnu injekciju, intratekalna primjena hTIG-a (250–1000 IU) može biti korisna.

U postakutnoj fazi nakon što se pacijent stabilizira, preporučuje se aktivna imunizacija tetanusnim toksoidom (TTX-TD) jer tetanusna bolest ne ostavlja nikakav imunitet. Međutim, aktivna imunizacija s TTX-TD ne smije se primijeniti na isti ekstremitet kao primjena imunoglobulina (hTIG). Trudnice se također mogu aktivno cijepiti.

Podržavajuća / simptomatska terapija

Ciljevi suportivne / simptomatske terapije su iskorjenjivanje C. tetani, održavanje dišnih putova čistim, ublažavanje grčeva i normalizacija vegetativnih funkcija.

Iskorenjivanje C. tetani

Metronidazol se koristi za antibiotsku terapiju. Preporučuje se doza od 500 mg i.v. svakih šest sati tijekom sedam do deset dana.

Može se davati i penicilin G. Učinkovit je protiv C. tetani. Međutim, budući da je ujedno i antagonist GABA, postoji teoretski rizik da će grčevi mišića biti povećani.

Uz to, prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, mogu se koristiti i sljedeći antibiotici:

  • Tetraciklini
  • Makrolidi
  • Klindamicin
  • Cefalosporini
  • Kloramfenikol

Održavanje dišnih putova čistim

Opstrukcija dišnih putova uzrokovana grčevima često zahtijeva brzu orotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju. Za intubaciju bolesnika treba duboko umiriti (midazolam, propofol, barbiturat) i dati mu nedepolarizacijske relaksante mišića (npr. Vecuronium, pancuronium).

Traheo (s) tomije treba uzeti u obzir kod generaliziranog tetanusa od stadija II, jer oko 50% slučajeva zahtijeva ventilaciju dulje od 20 dana. Učinci toksina mogu trajati četiri do dvanaest tjedana.

Oslobađanje od grčeva

Benzodiazepini (npr. Diazepam ili lorazepam) koriste se kao standardna terapija za grčenje mišića. Midazolam kao infuzija preporučuje se za sedaciju. Primjena propofola u kombinaciji s deksmedetomidinom također je opisana u pojedinačnim izvješćima.

Ostala moguća antispastična sredstva su:

  • Baklofen (intratekal)
  • Botulinum toksin tip A (lokalne injekcije u mišić masetera i mišiće krikofaringeusa)
  • Nedepolarizirajući relaksanti mišića: Vecuronium ili Pancuronium (koristiti pod sedativima i ventilacijom)
  • Magnezij (IV)

Normalizacija vegetativnih funkcija

Vegetativni funkcionalni poremećaji poput labilne hipertenzije, tahikardije, hipertermije, salivacije, prekomjernog stvaranja bronhijalnog sekreta i hipermetaboličkog stanja posljedica su simpatičke hiperaktivnosti. Da bi se prigušile simpatičke aktivnosti, preporučuju se sljedeći aktivni sastojci:

  • Labetalol
  • Esmolol
  • Klonidin
  • Magnezijev sulfat
  • Deksmedetomidin

Kontrola rada bubrega i rizika od prijeloma

Povećanje temperature uslijed simpatičke hiperaktivnosti i porast kalija, CK i mioglobina uslijed grčeva mišića može uzrokovati rabdomiolizu, što dovodi do oštećenja rada bubrega. Stoga bi to trebalo provjeravati svakodnevno.

Snažni grčevi mogu dovesti do prijeloma, posebno prijeloma kompresija tijela kralješaka.

prognoza

Čak i uz modernu intenzivnu terapiju, smrtnost je između 10% i 20%. Prvo i najvažnije, respiratorno zatajenje i kardiovaskularne komplikacije dovode do smrti pacijenta.

profilaksa

Aktivna imunizacija metoda je izbora za zaštitu od tetanusne bolesti. Stalna komisija za cijepljenje (STIKO) na Institutu Robert Koch preporučuje da se sva dojenčad aktivno cijepe protiv tetanusa u kombinaciji s drugim cjepivima nakon što napune 2 mjeseca. Daljnja cijepljenja provode se prema kalendaru cijepljenja. Cijepljenje treba osvježavati svakih deset godina.

Odrasli bi se trebali cijepiti ako nisu cijepljeni, osnovna imunizacija nije cjelovita ili je posljednje cijepljenje bilo prije više od 10 godina.

Redovito praćenje stanja cijepljenja protiv tetanusa posebno je važno za starije osobe s oštećenom cirkulacijom krvi, dijabetičare i pacijente s otvorenim kožnim bolestima, jer lakše ozljede mogu biti ulazne točke za C. tetani.

Prevencija tetanusa u slučaju ozljede

U slučaju ozljede treba provjeriti status cijepljenja protiv tetanusa. Osobe s neadekvatnom zaštitom od cijepljenja ili s posebno visokim rizikom od zaraze trebaju se cijepiti cjepivom protiv tetanusa i, ako je potrebno, preventivno liječiti tetanus imunološkim globulinom (TIG). STIKO preporučuje sljedeći postupak, pogledajte tablicu:

Tablica: Imunoprofilaksa tetanusa u slučaju ozljede prema trenutnim preporukama STIKO-a (od 2018.)

Dokumentirani status cijepljenja protiv tetanusa

Vrijeme od zadnjeg cijepljenja

TDaP / Tdap2

Imuni globulin protiv tetanusa (TIG) 3

Očistite manje rane

Necijepljeni ili slično

nepoznata

-

Da

Da

1 ili 2
Doze cjepiva

-

Da 4

Ne

≥ 3 doze cjepiva

≥ 10 godina

Da

Ne

<10 godina

Ne

Ne

Sve ostalo
Rane 1

<3 doze cjepiva ili nepoznate

-

Da4

Da

≥ 3 doze cjepiva

≥ 5 godina

Da

Ne

<5 godina

Ne

Ne

  1. Kontaminirane duboke rane, rane od drobljenja, suze, ugrizi, ubode, rane od vatrenog oružja, ozljede usitnjenim tkivima i smanjenom opskrbom kisikom, strana tijela u rani, teške opekline i ozebline, nekroza tkiva, septični pobačaji.
  2. Djeca mlađa od 6 godina dobivaju kombinirano cjepivo s TDaP (/ products / TdaP-IMMUN-injekcija-suspenzija-u-napunjenoj šprici_826869), starija djeca i adolescenti Tdap. Odrasli također primaju Tdap ako još nisu primili cijepljenje protiv hripavca u odrasloj dobi (≥ 18 godina) ili ako postoje indikacije za cijepljenje protiv hripavca.
  3. Općenito se daje 250 IU TIG (tetanus imunoglobulin). TIG se daje kontralateralno istovremeno s cjepivom TDaP ili Tdap. Doza TIG-a može se povećati na 500 IU za: (a) zaražene rane za koje nije osigurano odgovarajuće kirurško liječenje u roku od 24 sata; (b) duboke ili onečišćene rane s fragmentacijom tkiva i smanjenom opskrbom kisikom; (c) prodor stranih tijela (npr. rane od uboda, uboda ili prostrijelne rane); (d) teške opekline i ozebline, nekroza tkiva i septički pobačaji.
  4. U bolesnika koji su započeli primarnu seriju, ali još nisu završili (npr. Dojenčad), mora se uzeti u obzir udaljenost do posljednje doze. Cjepljenje nakon izlaganja na dan njege rane ima smisla samo ako je interval između prethodne doze cjepiva najmanje 28 dana. Što se tiče završetka osnovne imunizacije, primjenjuju se STIKO-ove preporuke za cijepljenje

Savjeti

Infekcija tetanusom ili bolest ne ostavlja imunitet, pa se ljudi koji su prošli bolest moraju cijepiti i aktivnim cjepivom protiv tetanusa kako bi se spriječile daljnje bolesti. Budući da je isključen prijenos s osobe na osobu, ne trebaju se poduzimati nikakve posebne mjere - osim uobičajenih higijenskih mjera - kada se radi s bolesnikom s tetanusom.