Polineuropatija

definicija

Pojam polineuropatija odnosi se na generalizirane bolesti perifernog živčanog sustava (PNS). U tu svrhu broje se sve strukture koje leže izvan središnjeg živčanog sustava, tj. Dijelovi motoričkih, osjetnih i autonomnih živaca sa njihovim Schwannovim stanicama i ganglijskim satelitskim stanicama, njihove strukture za pokrivanje vezivnog tkiva (peri- i epineurij), uključujući krv i limfne žile koje ih opskrbljuju.

Klasifikacija

Distalna simetrična polineuropatija (PNP) jedna je od polineuropatija. Ovo počinje na nogama. Druga polineuropatija je poliradikuloneuropatija s proksimalnom i distalnom zahvaćenošću (ponekad uključujući zahvaćenost trupa i lubanjskog živca).

Uz to, postoji mononeuropatija multipla s asimetričnim zahvaćanjem. To proizlazi iz činjenice da je istovremeno uključeno nekoliko živčanih debla ili u različito vrijeme. Međutim, najčešće se pronađe distalno simetrična senzomotorna polineuropatija s pretežno osjetljivim simptomima.

Česta je i neuropatija malih vlakana. Ova polineuropatija uglavnom pogađa tanka i nemijelinizirana živčana vlakna.
Rijetke su uglavnom motoričke polineuropatije ili pojava na rukama.

Epidemiologija

Polineuropatije se javljaju s prevalencijom od 5-8%. Oko 11% dijabetičara pati od polineuropatije. Incidencija se procjenjuje na 118 / 100.000. Polineuropatija pogađa muškarce nešto češće od žena, u omjeru 2: 1. Prosječna dob početka je oko 65 godina.

uzroci

Uzroci polineuropatija su višestruki. Najčešće su dijabetičke polineuropatije (30-40%). Slijede polineuropatije izazvane alkoholom i drogama ili toksično. Toksično inducirana polineuropatija može se pokrenuti, na primjer, lijekovima kao što su protuupalni lijekovi / imunosupresivi poput klorokina, kardiovaskularni lijekovi poput amiodarona ili antiinfektivi poput kinolona. Toksini u okolišu (npr. Živa, olovo, arsen) također mogu dovesti do pojave polineuropatije. Također se može temeljiti na autoimunoj genezi. Nasljedni uzroci također mogu igrati ulogu.

Patogeneza

Polineuropatija se može razviti kada nokse prvenstveno napadaju živčanu stanicu, tj. Motorni neuron ili neuron ganglijskog kralježnice. Također ga mogu pokrenuti procesi u živčanom vlaknu (akson i Schwannova stanica). Oni se mogu podijeliti na afekcije epi- i endoneuralnih krvnih žila (npr. Vaskulitis, periferna arterijska okluzivna bolest), mijelinske ovojnice i Ranvierove konstrikcije i aksone.

Kao primjer, u nastavku se govori o patogenezi triju najčešćih polineuropatija.

Dijabetička polineuropatija

Trenutno se u dijabetičkoj polineuropatiji pretpostavlja da strukturne promjene aksona kao rezultat složenih procesa sa slobodnim radikalima, endoneuralne hipoksije, poremećaja transporta aksona i neenzimatske glikozilacije proteina igraju ulogu. Protutijela protiv glutamat dekarboksilaze i protiv simpatičkih ganglija također bi se mogla otkriti.

Također se raspravlja o hipotezi sorbitol-mioinositol-Na1 / K1-ATPaza.
Ovdje se pretpostavlja da je hiperglikemija alternativni put metabolizmu glukoze. To dovodi do intraneuralne akumulacije sorbitola. Sljedeća povećana koncentracija sorbitola u živcu dovodi do smanjenja mio-inozitola. Mioinozitol je komponenta Na1 / K1-ATPaze, koja je važna za rad živaca. To rezultira disfunkcijom Na1 / K1-ATPaze, zbog čega se živčane stanice iscrpljuju.

Polineuropatija povezana s alkoholom

Patofiziologija polineuropatije povezane s alkoholom temelji se na čimbenicima pothranjenosti, posebice nedostatku vitamina B, te izravnim toksičnim učincima alkohola i njegovih produkata razgradnje, poput acetaldehida. Uključen je i oksidativni stres.

Kronična upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija

Kronična upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija (CIDP) temelji se na aberantnom imunološkom odgovoru na staničnoj i humoralnoj razini. Imunološki odgovor usmjeren je protiv antigena perifernog živčanog sustava. Glavni antigeni trenutno nisu poznati. CIDP je često povezan s drugim bolestima kao što su dijabetes melitus, hepatitis C, sistemski eritematozni lupus i HIV infekcija.

Simptomi

Pacijenti s polineuropatijom mogu patiti od senzorne, motoričke ili autonomne iritacije i simptoma nedostatka.

Simptomi osjetljive iritacije i neuspjeha

Pacijenti mogu patiti od trnaca, osjećaja trčanja mrava i tople i hladne parestezije. Može se pojaviti i peckanje ili naelektrizacija. Može se pojaviti i užarena, pekuća bol koja se javlja spontano i / ili kad se lagano dodirne, npr. Kroz odjeću. Osim toga, pacijenti se žale na svrbež, dlakavost, oticanje i utrnulost. Također možete osjećati neugodan pritisak ili "kao da hodate po vati". Pacijenti često pate od nesigurnog hoda, posebno u mraku. Također se mogu pojaviti rane koje nisu bolne i smanjene ili čak olakšavaju temperaturne senzacije.

Simptomi iritacije motora i zatajenja

Polineuropatija može dovesti do simptoma kao što su trzanje mišića (fascikulacije), grčevi u mišićima, slabost mišića ili atrofija mišića. Pareza separatora prstiju i atrofija ekstenzora kratkog prsta mogu biti rani znakovi.

Dijagnoza

Obvezna dijagnostika

Dijagnoza polineuropatije započinje anamnezom i kliničkim nalazima.

anamnese

Adekvatna anamneza već može dijagnostički ukazati na put. Posebno treba razjasniti obiteljsku povijest. To bi trebalo postaviti pitanje jesu li poznati članovi obitelji s invaliditetom u hodanju, deformacijama stopala ili primjetno mršavom teladom. Uz to, treba utvrditi radi li se o akutnom ili kroničnom događaju (akutni: 8 tjedana, npr. Dijabetes melitus). Treba evidentirati moguće popratne bolesti (npr. Dijabetes melitus, bubrežne bolesti, maligne bolesti, kolagenoze) i operacije.

Treba uzeti anamnezu. Potencijalno lijekovi koji izazivaju polineuropatiju su, na primjer, kemoterapeutici, talidomid, klorokin, statini nakon duže upotrebe ili linezolid.

Treba uzeti i povijest sustava. To bi posebno trebalo sadržavati specifična pitanja o autonomnim poremećajima, sicca sindromu, poremećajima stolice ili mokrenja, erektilnoj disfunkciji i sinkopi.

Klinički pregled

Refleksi se ispituju u sklopu neurološkog pregleda. Može doći do slabljenja / gubitka refleksa mišića, posebno refleksa Ahilove tetive. Uz to, motorički poremećaji pokazuju se mlitavom, atrofičnom parezom. Obično su podizači stopala / nožnih prstiju na nogama pogođeni ranije i ozbiljnije. Osim toga, na pregledu se mogu ocijeniti fascikulacije. Poremećaji osjetljivosti pojavljuju se kao poremećaji taktilne estetike / algezije u obliku čarapa, čarapa ili rukavica, a kod uznapredovalog PNP-a i trbušnog zida. Daljnji nalazi koji se mogu dobiti tijekom kliničko-neurološkog pregleda su, na primjer, prisutnost palhip- / anestezije i graphhyp- / anestezije. Osjetljiva ataksija može se pojaviti u Rombergovom testu i slijepoj šetnji, šetnji uskim užetom. Uz to, tijekom kliničkog pregleda treba ispitati netaknutu funkciju kranijalnih živaca.

Simptomi zahvaćenosti autonomnog živčanog sustava mogu uključivati, na primjer, suhu kožu, ortostatsku hipotenziju ili čak poremećaje zjenica. Klinički pregled također treba obratiti pažnju na to je li polineuropatija simetrična ili multifokalna.

Da bi se utvrdila vrsta oštećenja uzrokovana polineuropatijom (aksonska nasuprot demijelinizacijskoj), obrazac oštećenja (npr. Vodljivi blok) i vrsta raspodjele (simetrična nasuprot asimetričnoj, distalnoj i / ili proksimalnoj itd.), Potreban je elektrofiziološki pregled. Također pomaže u procjeni oštrine onoga što se događa i pomaže u utvrđivanju rezultirajućeg opsega oštećenja mišića.

Također treba provesti standardni laboratorijski pregled.

Neobvezna dijagnostika

U diferencijalnoj dijagnozi upalnih polineuropatija, pregled CSF-a također može biti od pomoći.

Ako se sumnja na neobičan fenotip imunološki posredovane neuropatije, smjernica preporučuje određivanje protutijela protiv nodalnog / paranodalnog kompleksa. To također može pomoći u boljem određivanju klasifikacije bolesti i prognoze.

Genetski pregled je indiciran ako postoji pozitivna obiteljska anamneza polineuropatije ili ako postoje znakovi nasljedne polineuropatije, na primjer prisutnost arheza, nožnih pandži ili mlada dob početka.

Ako se sumnja na neuropatiju malih vlakana, smjernica smatra korisnim kvantitativno senzorno ispitivanje i / ili morfološku kvantifikaciju inervacije kože.

Smjernice preporučuju biopsiju živca / mišića samo ako se sumnja na polineuropatiju koja se liječi i koja se ne može drugačije potvrditi (npr. Amiloidoza). To bi trebalo provoditi i procjenjivati ​​samo u određenim centrima.

Ako postoji osjetljiva neuropatija ili neuronopatija, potraga za Sjögrenovim sindromom i određivanje anti-neuronskih antitijela i antitijela protiv FGFR3 mogu biti od pomoći. Osim toga, slikovna dijagnostika (sonografija, MRT) može se provesti po želji.

terapija

Terapija polineuropatija je idealno uzročna, pod uvjetom da se zna uzrok. Međutim, u do 30% polineuropatija, uzrok ostaje nejasan.

Dijabetička polineuropatija

Ako je prisutna dijabetička polineuropatija, dijabetes treba prilagoditi pojedinačno i prilagoditi profilu komorbiditeta. Uz to, treba identificirati i eliminirati dodatne čimbenike rizika što je više moguće. Pacijentima treba savjetovati da promijene način života, uključujući tjelesne vježbe. Također se mora uzeti u obzir liječenje povezano sa simptomima.

Polineuropatija povezana s alkoholom

Smatra se da je količina od> 100 g alkohola dnevno patogena za polineuropatiju. Ako se stalno suzdržavate od alkohola, neuropatija se može povući za nekoliko mjeseci do godina.

Kemoterapijom izazvane i druge toksične neuropatije

Ovisno o korištenom kemoterapeutskom sredstvu, polineuropatije mogu biti reverzibilne ili ireverzibilne. Neurotoksičnost posebno ovisi o razini pojedinačne doze, kumulativnoj ukupnoj dozi i trajanju terapije. Ako se dogodila polineuropatija inducirana kemoterapijom, smjernice preporučuju provođenje terapije vježbanjem. Ako se javi bol, terapiju duloksetinom, amitriptilinom, gabapentinom, pregabalinom ili venlafaksinom izvan oznake treba procijeniti u skladu sa smjernicama. U slučaju toksičnih neuropatija treba izbjegavati izlaganje i toksine brzo uklanjati. Eliminaciju teških metala može se pospješiti kompleksnim agensima i prisilnom diurezom.

Neuropatije s nedostatkom vitamina i predoziranjem vitaminima

U slučaju polineuropatija s nedostatkom vitamina, npr. Potaknutih nedostatkom vitamina B12, zamjena vitamina trebala bi se obaviti odmah.

Imunske neuropatije

Guillain-Barréov sindrom

Primjer imunološke neuropatije je Guillain-Barréov sindrom. Ova klinička slika je akutna i obično zahtijeva brzu hospitalizaciju i često intenzivnu medicinsku njegu pogođene osobe. Terapija se sastoji od potpornih mjera, primjene intravenskih imunoglobulina (IVIg) i plazmafereze.

Kronična upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija

Terapija za CIDP sastoji se od tri mogućnosti (terapija prvog izbora): IVIg, glukokortikosteroidi i plazmafereza. Trenutno je nejasno kojim su redoslijedom i kombinacijom imunoterapijska sredstva najučinkovitija. Učinak IVIg dokazan je u studijama. Budući da je ova terapija učinkovita samo kratko vrijeme, mora se ponavljati u redovitim intervalima.

Smjernice također preporučuju terapiju glukokortikoidima prema trenutnom statusu kao pulsnu terapiju metilprednizolonom.

Plazmafereza se obično koristi za liječenje akutnog pogoršanja bolesti i kao ponovljena terapija kod pacijenata koji ne reagiraju adekvatno na IVIg ili kortikosteroide. Prema stručnjacima, pacijenti koji ne reagiraju na terapiju prve linije mogu koristiti imunosupresore. Ovdje se posebno koriste ciklofosfamid, ciklosporin A ili rituksimab.

Terapija boli pacijenta treba slijediti opće preporuke za terapiju neuropatske boli. Fizioterapija može biti korisna u pojedinačnim slučajevima.

Multifokalna motorna neuropatija (MMN)

Smjernice preporučuju upotrebu IVIg u terapiji multifokalne motoričke neuropatije. Intervali terapije i doziranje trebaju biti prilagođeni individualnom odgovoru na terapiju. Ako postoje kontraindikacije za terapiju IVIg, može se procijeniti primjena imunosupresiva poput ciklofosfamida.

Simptomatska i suportivna terapija

Za simptomatsku terapiju neuritisa, smjernica preporučuje fizioterapiju, pravodobno pružanje pomagala (npr. Posebne cipele, štake) i odgovarajuću analgeziju. Lijekovi koji su prvi izbor za liječenje neuropatske boli su gabapentin, pregabalin, duloksetin i triciklični lijekovi.

prognoza

Prognoza polineuropatije ovisi o uzroku. U mnogim slučajevima uzročna terapija nije moguća kod polineuropatije. Simptomi se obično polako povećavaju tijekom vremena. U osnovi, što je ranije polineuropatija dijagnosticirana i liječena, to je prognoza bolja. Što duže bolest postoji, to je vjerojatnije da je već došlo do nepovratnih oštećenja živaca.

profilaksa

Da bi se spriječila najčešća polineuropatija, dijabetička neuropatija, vrlo je važna optimalna kontrola šećera u krvi. Preporučuje se vježbanje jer pozitivno utječe na šećer u krvi i lipide u krvi. Zbog povećanog rizika od polineuropatije, dijabetičari bi se također trebali redovito podvrgavati neurološkim pregledima kako bi se dijagnosticirala i liječila moguća polineuropatija u ranoj fazi.

Polineuropatija izazvana alkoholom može se spriječiti primjerenom primjenom alkohola ili alkoholnom apstinencijom.

Da bi se spriječila polineuropatija visokog stupnja uzrokovana kemoterapijom, to treba dijagnosticirati u ranoj fazi. Trenutno ne postoji učinkovita profilaksa lijekova za polineuropatiju induciranu kemoterapijom.