Upala pluća (upala pluća)

definicija

Upala pluća je akutna ili kronična upala alveolarnih zračnih vrećica (alveolarna upala pluća) i / ili plućnog tkiva (intersticijska upala pluća). Ovisno o opsegu, upala pluća također se može podijeliti na lobarnu i lobularnu upalu pluća.

Klasifikacija upala pluća

Upale pluća podijeljene su u takozvanu "trijadu upale pluća" na:

  • upala pluća stečena u zajednici, CAP
  • bolnička upala pluća, HAP
  • pod imunosupresijom (upala pluća u imunosupresiranog domaćina).

Upala pluća obično se razvija kao posljedica infekcije patogenima poput bakterija, virusa ili gljivica. Streptococcus pneumoniae najčešći je bakterijski okidač upale pluća. Rizična skupina za razvoj upale pluća uključuje v. a. Dojenčad i mala djeca kao i starije osobe starije od 60 godina i osobe s teškim kroničnim bolestima. Bolničke upale pluća posebno su opasne jer su patogeni koje uzrokuju često višestruko rezistentni. Brzo rastući broj rezistentnih patogena ozbiljan je problem u svijetu.

Upala pluća stečena u zajednici

Upala pluća stečena u zajednici definira se kao upala pluća određena mjestom stjecanja (izvan bolnice), kao i imunološkom sposobnošću pacijenta. Nozokomijalna upala pluća (HAP) je upala pluća koja se razvija> 48 sati nakon hospitalizacije ili do 3 mjeseca u bolesnika s prethodnom hospitalizacijom.

Bolnički upala pluća

Čimbenici rizika za razvoj bolničke upale pluća s multirezistentnim patogenima su:

  • antimikrobna terapija u zadnjih 90 dana
  • Hospitalizacija ≥ 5 dana (kasni početak)
  • Kolonizacija MRGN-om ili MRSA-om
  • medicinska njega u Južnoj i Istočnoj Europi, Africi, Bliskom Istoku, Aziji
  • septički šok, disfunkcija organa povezana sa sepsom.

Upala pluća pod imunosupresijom

Upala pluća s ozbiljnom imunosupresijom prisutna je ako se može očekivati ​​tipičan spektar patogena koji odstupa od upale pluća stečenih u zajednici i HAP-a i odgovara odgovarajućoj vrsti imunosupresije ili postoji povećani rizik od takozvanih oportunističkih patogena. Tipična stanja bolesnika s teškom imunosupresijom uključuju: Neutropenija (<1000 / μl neutrofila), jatrogena imunosupresija lijekova (npr. Sistemski steroidi), urođene imunološke greške ili HIV infekcija / AIDS.

Epidemiologija

Upala pluća najčešća je fatalna infekcija u zapadnoj Europi, a godišnje ubije oko tri do četiri milijuna u svijetu. Pneumokokne infekcije posebno su česte u zemljama u razvoju i često imaju težak tijek zbog neodgovarajuće medicinske skrbi. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) procjenjuje da najmanje jedan milijun djece mlađe od pet godina umire od pneumokokne upale pluća svake godine.

Za pneumoniju stečenu u zajednici, incidencija u Njemačkoj iznosi 9,7 slučajeva na 1.000 osoba-godina, što odgovara ukupno više od 660.000 pacijenata godišnje. U cijeloj zemlji upala pluća zauzima peto mjesto kao uzrok smrti; oko 3 do 5% pacijenata umire od nje svake godine. Incidencija pneumonije stečene u zajednici povećava se s godinama, a povezana je i s povećanom smrtnošću kod starijih ljudi (≥ 65 godina). Upala pluća stečena u staračkim domovima (NHAP, pneumonija stečena u staračkim domovima) predstavlja najveću podskupinu pneumonije stečene u zajednici.Prema podacima nacionalnog istraživanja prevalencije iz 2011. godine, 18,7% svih bolničkih infekcija čine upale pluća, što odgovara oko 75 000 do 112.000 bolničkih upala pluća godišnje.

uzroci

Upala pluća prvenstveno pogađa ljude s nepotpuno razvijenim ili oslabljenim imunološkim sustavom, tj. H. posebno novorođenčad i mališani, kao i starije osobe starije od 60 godina, pacijenti s kroničnim bolestima srca, kroničnim bronhitisom, dijabetesom ili teškim neurološkim bolestima.

Patogeneza

Spektar patogena u pneumoniji stečenoj u zajednici razlikuje se u pogledu starosti i komorbiditeta. U svim skupinama bolesnika, međutim, pneumokoki su najčešći patogeni i odgovorni su za oko 50% svih slučajeva u prosjeku. Pneumokoki se obično prenose kapljičnom infekcijom. Rijeđe se otkrivaju hemofilus influenzae, enterobakterije (Klebsiella spp., Escheriachia coli), staphylococcus aureus, virusi (prvenstveno gripa) ili Legionella. Mycoplasma pneumoniae češća je u mlađih bolesnika. Bakterija Haemophilus influenzae tip b (Hib) najčešći je uzročnik u male djece, dok je Staphylococcus aureus glavni uzročnik koji se najčešće nalazi u novorođenčadi. Posebni oblici pneumonije stečene u zajednici su aspiracija i retencijska pneumonija stečena u zajednici, kao i upala pluća u vezi s putovanjima na velike daljine, u kontekstu epidemija (npr. Gripa) ili izbijanja (npr. Legionela).

U bolnici s nozokomijalnom upalom pluća u prvom su planu, dok se gljive i virusi rijetko identificiraju kao patogeni upale pluća u imunokompetentnih bolesnika. Najčešći patogeni su aerobne i fakultativne anaerobne gramnegativne štapiće, poput Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp. I Enterobacter spp.), Haemophilus influenzae, Acinetobacter baumannii i Stenotrophphomonasnas. Među Gram-pozitivnim uzročnicima bolničke upale pluća u prvom su planu Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae.

Pacijenti s prirođenom i stečenom imunodeficijencijom vjerojatnije će razviti upalu pluća uzrokovanu tipičnim patogenima CAP ili HAP, ali postoji i širi spektar patogena s povećanim rizikom od takozvanih oportunističkih patogena (npr. Pneumocystis jirovecii, citomegalovirus, mikobakterije, gljive) . To je tipično za odgovarajuću vrstu imunosupresije.

Simptomi

Klinički simptomi upale pluća uključuju:

  • Respiratorni simptomi kao što su kašalj sa ili bez ispljuvka, dispneja, torakalna bol ovisna o dahu
  • Opći simptomi kao što su vrućica ili hipotermija, opći osjećaj bolesti, simptomi poput "gripe" kao što su mijalgija, artralgija, cefalgija, lupanje srca, problemi s cirkulacijom, proljev
  • neurološki simptomi poput "dezorijentacije (zbunjenosti)" posebno u starijih bolesnika.

Tipična pneumokokna upala pluća obično se javlja tijekom hladne sezone, prvenstveno kod starijih ili prethodno bolesnih ljudi. Često je prethodno bila infekcija u grlu ili području grla. Klasična upala pluća započinje hladnoćom i vrućicom. Međutim, simptomi su često manje izraženi, posebno u starijih bolesnika.

Atipična upala pluća razvija se puno sporije, obično tijekom nekoliko dana. Pacijenti su uglavnom mlađi i zdraviji nego kod klasične upale pluća. Glavni fokus je glavobolja i bolovi u tijelu, iako je na opće stanje obično malo utjecaja. Jeza, vrućica i otežano disanje rjeđi su i obično manje izraženi nego kod klasične bakterijske upale pluća. Kašalj se pokazuje kao neproduktivan, suh kašalj.

Simptomi imunosupresivnih bolesnika mogu se značajno razlikovati: na primjer, groznica, nalazi auskultacije, povećani C-reaktivni protein (CrP) i povećane bijele krvne stanice, a u nekim slučajevima upala pluća također može imati relativno malo simptoma.

Komplikacije upale pluća uključuju respiratorno zatajenje i sepsu.

Dijagnoza

Klinički nalazi

Sljedeći klinički nalazi mogu se vidjeti u bolesnika s upalom pluća:

  • Dispneja s povećanom brzinom disanja
  • Tahikardija, moguće arterijska hipotenzija
  • eventualno prigušeni zvuk tapkanja po prsnom košu u slučaju infiltracija i / ili parapneumoničnog pleuralnog izljeva
  • udisajni zveckanje ili bronhijalno disanje.

Daljnje istrage

Ako se sumnja na kliničku dijagnozu CAP ili HAP, potrebno je napraviti rentgen prsnog koša. Za potvrdu dijagnoze može se koristiti i torakalna sonografija. Ispitivanja ispljuvka na bakterijama, krvna kultura i krvna slika pružaju daljnje važne informacije. Uz to, ako se sumnja na atipičnu upalu pluća, otkrivanje antigena ili antitijela može se izvršiti iz mokraće, ispljuvka i / ili plućnog tkiva dobivenog bronhoskopijom ili vodom za ispiranje.

Upala pluća stečena u zajednici

Objektivna procjena težine pneumonije stečene u zajednici središnji je element u upravljanju bolešću. Indeks CRB-65 etablirao se kao jednostavan rezultat s dobrim predviđanjem niskog rizika od smrtnosti, koji provjerava prisutnost sljedećih kriterija:

  1. Brzina disanja ≥ 30 / min
  2. dijastolički krvni tlak ≤ 60 mmHg ili sistolički krvni tlak <90 mmHg
  3. Zamagljivanje svijesti
  4. Dob ≥ 65 godina.

Za predviđanje pacijenata s povećanim rizikom od potrebe za intenzivnom terapijom ili mehaničkom ventilacijom i / ili terapijom kateholaminima bez neposredne potrebe za započinjanjem nadomjesne terapije organa (tj. Bez glavnih kriterija), posljednjih je godina razvijeno nekoliko sustava bodova koji su evaluirani u studijama. Najbolje validirani parametri su takozvani manji kriteriji ATS / IDSA iz 2007. godine.

Bolnički upala pluća

Dijagnozu HAP-a treba postaviti u slučaju novog, trajnog ili progresivnog infiltrata u kombinaciji s dva od tri dodatna kriterija: leukociti> 10.000 ili 38,3 ° C, gnojno lučenje. Svi bolesnici s HAP-om trebaju se pregledati na prisutnost sepse. Izvan jedinice intenzivne njege, barem vitalni parametri trebaju se odrediti pomoću qSOFA kriterija.U jedinici intenzivne njege za procjenu rizika trebaju se koristiti sepsi kao što je SOFA rezultat.

terapija

Terapija pneumonije stečene u zajednici

Liječenje pneumonije stečene u zajednici temelji se na težini upale pluća i svim popratnim bolestima i osjetljivosti na patogene. Na primjer, pacijenti s blagom upalom pluća bez komorbiditeta trebali bi primati monoterapiju s visokim dozama aminopenicilinskog pripravka kao početnu proračunsku terapiju po izboru. Alternativno, fluorokinolon (moksifloksacin, levofloksacin), a zatim makrolid (azitromicin, klaritromicin) ili tetraciklin (doksiciklin) mogu se primijeniti u slučaju alergije na penicilin ili netolerancije. Terapija treba započeti što je prije moguće nakon postavljanja dijagnoze. Za hospitalizirane pacijente preporučuje se razdoblje od 8 sati unutar kojeg treba započeti antimikrobno liječenje. U bolesnika s teškom sepsom ili šokom, prvu dozu treba dati u roku od jednog sata. Kod blage do umjerene upale pluća, trajanje antimikrobne terapije trebalo bi biti 5-7 dana. Zamjena kisika i izdašna opskrba tekućinom mogu se navesti kao podrška.

Terapija bolnice stečene upale pluća

Aminopenicilini / inhibitori beta-laktamaze, cefalosporini skupine 3a i fluorokinoloni koji djeluju na pneumokoke među preporučenim su mogućnostima liječenja za pacijente s HAP-om koji nisu u riziku od razvoja patogena otpornih na više lijekova (MDRO). Odabir tvari treba izvršiti u odnosu na lokalni spektar patogena i profil rezistencije. U bolesnika s povećanim rizikom od MDRO, tvari prikladne za proračunatu monoterapiju ili u početku u kombinaciji trebaju se uzimati u pozadini lokalnog spektra patogena i profila rezistencije. Ako se sumnja na MRSA infekciju, treba dodati tvar koja je učinkovita protiv MRSA.

prognoza

Prognoza upale pluća, između ostalog, ovisi o patogenu, imunološkom statusu, odgovarajućoj terapiji, kao i o dobi i već postojećim bolestima.

Upala pluća u bolesnika bez čimbenika rizika može se liječiti ambulantno i ima povoljnu prognozu sa stopom smrtnosti ispod 2%. Ako je potrebna stacionarna terapija, smrtnost se daje kao 2-10%. U slučaju stacionarne pneumokokne upale pluća, stopa smrtnosti je i danas 20%. U teškim oblicima upale pluća, oko 20-50% svih bolesnika umire. Bolnički upala pluća ima značajno lošiju prognozu zbog razvoja rezistencije. Sveukupno se pretpostavlja da je u Njemačkoj godišnje od teške upale pluća uzrokovano oko 40 000 do 50 000 smrtnih slučajeva.

profilaksa

Cijepljenje protiv pneumokoka

Stalna komisija za cijepljenje (STIKO) Instituta Robert Koch preporučuje cijepljenje pneumokokima za sljedeće rizične skupine:

  • Bebe od 2 mjeseca starosti
  • Starije osobe starije od 60 godina
  • Osobe s kroničnim bolestima srca, cirkulacije i pluća
  • Osobe s dijabetesom kojima je potrebno liječenje ili određene neurološke bolesti
  • Osobe s imunodeficijencijom ili pod imunosupresivnom terapijom
  • Ljudi sa z. B. kohlearni implantat ili CSF fistula, jer su ove osobe sklonije pneumokoknom meningitisu.

Cijepljenje protiv gripe

Budući da gripa (gripa) može dovesti do razvoja upale pluća, posebno u imunokompromitiranih bolesnika, STIKO također preporučuje godišnje cijepljenje protiv gripe za određene skupine bolesnika.