Karcinom jednjaka

definicija

Rak jednjaka je rak jednjaka koji se često dijagnosticira kasno. Histološki se razlikuju dvije glavne vrste tkiva: adenokarcinom i karcinom skvamoznih stanica. Najčešći čimbenici rizika uključuju nikotin i alkohol. Karcinom jednjaka obično uzrokuje simptome relativno kasno. Indikativni simptomi uključuju disfagiju i retrosternalni pritisak. Dijagnoza se postavlja endoskopski pomoću ezofagogastroduodenoskopije i pregleda gutanja jednjaka. Pacijenti s karcinomom jednjaka trebali bi dobiti interdisciplinarni tretman. Uobičajene metode multimodalne terapije uključuju resekciju tumora i (kombiniranu) radio i kemoterapiju. Za tumore na ezofagogastričnom spoju dostupni su personalizirani terapijski pristupi. U najgorem slučaju, na primjer udaljene metastaze i višestruke popratne bolesti, obično postoji samo koncept palijativnog liječenja. Prognoza karcinoma jednjaka uglavnom je loša.

Epidemiologija

U karcinomu jednjaka, skvamozni karcinom je najčešći u svijetu. U takozvanom "azijskom pojasu raka jednjaka" doseže se incidencija do 100/100 000 stanovnika. Međutim, u industrijaliziranim zemljama Europe, Sjeverne Amerike i Australije adenokarcinomi se sve češće bilježe. Njihov je udio sada oko 40 do 50 posto svih malignih novotvorina u jednjaku; u zapadnoj Europi čak 50 do 60 posto. Povećanje je opravdano povećanjem čimbenika rizika kao što su pretilost i prehrana bogata masnoćama, kao i promijenjenom klasifikacijom karcinoma malignih bolesti na gastroezofagealnom spoju (prije poznat kao karcinom želuca).

U Njemačkoj se svake godine dijagnosticira oko 5500 novih slučajeva kod muškaraca i oko 1700 kod žena, a taj trend raste. Srednja dob muškaraca s dijagnozom je 67, a žena 72 godine. Prosječna dob nakon smrti je 70 godina (muškarci) i 75 godina (žene). Osobe mlađe od 40 godina rijetko razvijaju karcinom jednjaka. U sljedećih 25 godina, zbog očekivanog pomaka u dobnim strukturama, strahuje se da će se broj slučajeva povećati za više od 15 posto. Prema prognostičkim procjenama, 2040. očekuje se oko 8 000 novih slučajeva.

uzroci

Uzroci se razlikuju ovisno o histologiji tumora. Klinički najznačajniji su adenokarcinomi i karcinomi skvamoznih stanica. Ostali su oblici vrlo rijetki.

Adenokarcinomi

Adenokarcinomi su gotovo uvijek posljedica Barrettovog jednjaka kao rezultat gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB). Više od 90 posto njih nalazi se u distalnoj trećini jednjaka na ezofagogastričnom spoju (AEG karcinom).

Adenokarcinom obično raste kao polipni papilarni tumor i infiltrira se u susjedne organe u ranoj fazi. Za razliku od karcinoma skvamoznih stanica, koji obično raste infiltriranjem u zid, klinički značajno suženje lumena događa se kasno. Lokoregionalne metastaze u limfnim čvorovima vjerojatnije su i češće u adenokarcinomu nego u karcinomu skvamoznih stanica.

Rak pločastih stanica

Velika većina karcinoma skvamoznih stanica rezultat je izloženosti otrovnim tvarima poput nikotina i alkohola. Otprilike svaki drugi tumor razvija se u srednjem dijelu jednjaka. Preostali skvamozni karcinom širi se duž cijelog jednjaka. Zanimljivo je da su karcinomi skvamoznih stanica često povezani s drugim karcinomom, posebno tumorima ždrijela.

Faktori rizika

Na rizik od razvoja raka jednjaka utječu različiti čimbenici. Za oba entiteta negativni utjecaj nikotina smatra se izvjesnim.

Adenokarcinomi

Sljedeći čimbenici rizika poznati su za adenokarcinom:

  • GERB s uzastopnom Barrettovom metaplazijom
  • Zlouporaba nikotina
  • Prekomjerna težina / pretilost (BMI> 30 kg / m2)
  • Ahalazija jednjaka
  • Stenoze nakon kemijskih opeklina kiselinama ili lužinama

Rak pločastih stanica

Tipični faktori rizika za karcinom skvamoznih stanica su:

  • Konzumacija nikotina i alkohola (s više od 80 mg alkohola dnevno rizik se povećava 18 puta; istodobnom konzumacijom 20 mg nikotina dnevno rizik se povećava za faktor 44).
  • Konzumacija vrlo vruće hrane i pića
  • Premala težina, pothranjenost (posebno niska konzumacija voća i povrća)
  • muški rod
  • Howel-Evansov sindrom (Tylosis palmaris et plantaris): autosomno dominantna dis / hiperkeratoza stopala i ruku
  • Ahalazija jednjaka
  • Stenoze nakon kemijskih opeklina lužinama ili kiselinama
  • Radiacijska terapija u području vrata / prsnog koša (ovisno o dozi)
  • sinhroni i metakroni tumori u području glave i vrata ili pluća

Patogeneza

Adenokarcinomi

U principu, adenokarcinomi u jednjaku mogu se razviti iz perzistentnih stupastih epitelnih otoka, ali i iz žlijezda sluznice intraezofagea i heterotopične sluznice želuca. Većina svih adenokarcinoma proizlazi iz promjene u distalnom jednjaku povezane s refluksom, poznate kao preneoplastična Barrettova metaplazija. To se može dokazati kod više od 80 posto bolesnika s adenokarcinomima jednjaka. U Barrettovom jednjaku, normalni pločasti epitel distalnog dijela jednjaka zamjenjuje se crijevnim epitelom koji se sastoji od jednoslojnog stupastog epitela s vrčastim stanicama.

Malignost se uzastopno razvija u višestupanjskim procesima od "niskog stupnja" do "visokokvalitetnog" intraepitelnog neoplazma (IEN) do invazivnog adenokarcinoma. Tijekom ovog slijeda metaplazija-displazija-karcinom pronađeno je sljedeće:

  • sve veća genomska nestabilnost s abnormalnostima u staničnom ciklusu
  • frakcije aneuploidnih stanica
  • Mutacije u brojnim onkogenima i genima za supresiju tumora
  • smanjena ekspresija molekula adhezije stanica

Rak pločastih stanica

Karcinomi skvamoznih stanica obično su uzrokovani početnim mehaničkim oštećenjima sluznice jednjaka, ponekad u kombinaciji s otrovnim kancerogenim tvarima. Kancerogeni su također odgovorni za sekundarne karcinome skvamoznih stanica u području glave i vrata ili u plućima. Patogenetski, presudnu ulogu ima inaktivacija gena za supresiju tumora p53. Ova promjena, koja je dokazana u do 55 posto svih bolesnika s karcinomom skvamoznih stanica jednjaka, uzrokuje transformaciju stupastog epitela u displaziju epitelnih stupova.

Geni supresori tumora p16 i krhki gen histidinske trijade (FHIT gen), kao i pojačavanje / prekomjerna ekspresija ciklina D1, također doprinose napredovanju tumora u karcinomu skvamoznih stanica jednjaka. Inaktiviranje p16 uzrokuje, između ostalog, nekontroliranu proliferaciju stanica. Gen FHIT posebno je osjetljiv na učinke kemijskih karcinogena. Prekomjerna ekspresija ciklina D1 povezana je s povećanim brojem metastaza u limfnim čvorovima, visokom stopom proliferacije tumora, lošom prognozom i lošim kemoterapeutskim odgovorom.

Lokalizacija, morfologija

Ovisno o mjestu, razlikuju se cervikalni, intratorakalni i gastroezofagealni prijelazni karcinomi ili AEG karcinomi; histopatološki uglavnom između epitelnih tumora i neepitelnih tumora.

Maligni epitelni ezofageal uključuju:

  • Adenokarcinomi
  • Rak pločastih stanica
  • adenoskvamozni karcinomi
  • Mukoepidermoidni karcinomi
  • adenoidno-cistični karcinom
  • karcinomi malih stanica
  • nediferencirani karcinomi
  • pseudosarkomatozni karcinomi

Neepitelni ili mezenhimalni maligni tumori jednjaka su leiomiosarkom i Kaposijev sarkom.

Morfološki se dijeli na:

  • Karcinom in situ (CIS): makroskopski vidljiv kao povišeno ili ravno zadebljanje epitela ili kao utonulo stanjivanje epitela sluznice, bilo bjelkasto (leukoplakija), crvenkasto (eritroplazija) ili nepromijenjeno (okultno), javlja se u 10-20% slučajeva pojedinačno a u 80–90% slučajeva su višestruki
  • polipni karcinom: s oko 60% najčešći, često rani stadij tumora; Tijekom bolesti može se promijeniti u ulcerirani oblik, sa ili bez infiltracije u zid
  • Ulcerozni karcinom: oko 25% slučajeva, nepravilan hemoragični čir sa zidovima nalik na podignute rubove
  • Difuzni infiltrirajući karcinom: oko 15% slučajeva, infiltracija daleko u susjedni zid jednjaka i u traheobronhijalni trakt, vrlo agresivan karcinom s lošom prognozom
  • karcinom proširenih vena: nalikuje varikozitetima jednjaka endoskopski i radiografski

Simptomi

Karcinomi jednjaka obično kasno postanu simptomatski. Klasični vodeći simptom - iako uglavnom u poodmakloj fazi sa suženjem lumena većim od 50 posto - je disfagija. Pogođeni ljudi često osjećaju da se dijelovi hrane (prvo suha / čvrsta, kasnije i kašasta / tekuća hrana) zaglave, pa su prisiljeni ponavljati gutanje.

Daljnji nalazi upotpunjuju kliničku sliku:

  • Regurgitacija neprobavljene hrane
  • retrosternalne tegobe (bol, osjećaj pritiska, peckanje)
  • Nadimanje
  • Mučnina i povračanje
  • Kašalj i promuklost (ako je infiltriran povratni grkljan)
  • Pseudohipersalivacija (s potpunom opstrukcijom lumena jednjaka)
  • Hematemeza i melena (indikativno za gastrointestinalno krvarenje)
  • Limfadenopatija, posebno cervikalna
  • ponavljajuća aspiracija / upala pluća
  • rano sitost, gubitak apetita
  • Gubitak kilograma do kaheksije tumora

TNM klasifikacija

TNM klasifikacija dubine prodiranja primarnog tumora, metastaza u limfnim čvorovima i udaljenih metastaza, kao i postavljanje karcinoma jednjaka temelji se na smjernicama UICC-a (International Union against Cancer).

Tumor:

  • TX primarni tumor ne može se procijeniti
  • T0 nema dokaza o primarnom tumoru
  • Tis karcinom in situ
  • Tumor T1 infiltrira se u lamina propria, muscularis mucosae i submucosa
    o infiltracija T1a u lamina propria ili muscularis mucosae
    o T1b submukozna infiltracija
  • Tumor T2 infiltrira se u muscularis propria
  • Tumor T3 infiltrira se u adventiciju
  • Tumor T4 infiltrira se u susjedne strukture
    o T4a infiltracija pleure, perikarda, azigotne vene, dijafragme ili peritoneuma
    o infiltracija T4b u aortu, tijelo kralješka ili dušnika

Regionalni limfni čvorovi (LN):

  • NX regionalni LK ne može se procijeniti
  • N0 nema regionalnih metastaza LN
  • N1 metastaze u 1-2 regionalna LN-a
  • N2 metastaze u 3–6 regionalnih LN-a
  • N3 metastaze u 7 ili više regionalnih LN

Daleke metastaze:

  • M0 nema udaljenih metastaza
  • M1 udaljene hematogene metastaze ili neregionalni LN

Za tumore donjeg torakalnog jednjaka
o M1a metastaze u celijakijskim limfnim čvorovima
o M1b druge udaljene metastaze

Za tumore gornjeg torakalnog jednjaka
o M1a metastaze u vratnim limfnim čvorovima
o M1b ostale udaljene metastaze

Za tumore srednjeg torakalnog jednjaka
o M1a nije primjenjivo
o M1b neregionalni limfni čvorovi ili druge udaljene metastaze

Inscenacija

Klinička faza karcinoma skvamoznih stanica kategorizirana je kako slijedi:

T kategorijaN kategorijaM kategorijaKlinička faza - karcinom skvamoznih stanicaFaza 0TisN0M0Faza I.T1N0, N1M0Faza IIT2N0, N1M0T3N0M0Faza IIIT1, T2N2M0T3N1, N2 Faza IVAT4a, T4bSvaki NM0Faza IVASvaki TN3M0Faza IVBSvaki TSvaki NM1

Siewertova klasifikacija

Adenokarcinomi gastroezofagealnog spoja pripadaju skupini karcinoma jednjaka od 7. izdanja TNM klasifikacije i smjernica UICC i podijeljeni su u tri vrste na temelju Siewertove klasifikacije:

  • Tip I: karcinom smješten u distalnom dijelu jednjaka, centar tumora 1 do 5 cm iznad Z-linije
  • Tip II: srčani karcinom u strogom smislu, centar tumora 1 cm iznad i 2 cm ispod Z-linije
  • Tip III: potkardijalna masa, središte tumora između 2 i 5 cm ispod Z-linije

AEG tipa I uglavnom se temelje na crijevnoj metaplaziji Barrettovog jednjaka. Tipovi II i III redovito su povezani s infekcijama Helicobacter pylori.

metastaza

Klasično, karcinomi jednjaka metastaziraju:

  • Limfogen: rano; prvenstveno u regionalnim limfnim čvorovima duž zida jednjaka, kasnije - ovisno o mjestu tumora - u paraezofagealnim, cervikalnim, paratrahealnim, parabronhijalnim, hilarnim, želučanim i celijakijskim limfnim čvorovima. U usporedbi s karcinomom skvamoznih stanica jednjaka, metastaze u limfnim čvorovima razvijaju se kasnije u adenokarcinomu.
  • infiltrativni: relativno rano; Infiltracije uglavnom u dušniku i tijelima kralješaka
  • Hematogeni: kasne, udaljene metastaze nalaze se u proksimalnim karcinomima (gornja polovica jednjaka) prvenstveno u plućima i pleuri, u distalnim malignim bolestima (donja polovica jednjaka) i AEG tumorima u jetri. Metastaze u drugim organima ili koštanom sustavu obično se opažaju vrlo kasno.

Dijagnoza

Anamneza i klinički pregled daju prve naznake dijagnozi karcinoma jednjaka. Adenokarcinomi često imaju dugu povijest refluksa, a karcinomi skvamoznih stanica imaju dugu povijest alkohola. Nakon toga slijede slikovni postupci, posebno endoskopije (uključujući biopsije) i računalna tomografija (CT).

Endoskopski postupak

Svi pacijenti s novorazvijenom disfagijom, gastrointestinalnim krvarenjem, ponavljanom aspiracijom, ponovljenim povraćanjem, dispepsijom, neželjenim gubitkom težine i / ili neaktencijom trebaju biti endoskopirani u ranoj fazi. Ezofagogastroduodenoskopija (ÖGD) pomoću video endoskopije visoke rezolucije etablirala se kao standardni postupak.

Kromoendoskopija ili računalno potpomognuti digitalni (filtrirani) postupci preporučuju se za otkrivanje displazije i ranih neoplastičnih lezija u bolesnika s povećanim rizikom od karcinoma jednjaka (npr. Zlouporaba alkohola i / ili nikotina i pacijenata s anamnestičkim karcinomom skvamoznih stanica oro- / nazofaringeala).

Kromoendoskopija

U kromoendoskopiji s Lugolovom otopinom (Schiller-ov jodni uzorak), sluznica jednjaka obojena je smjesom jod-kalij-jodida. Za razliku od normalnog skvamoznog epitela, koji nakon nanošenja tekućine izgleda smećkasto, kod ranih karcinoma i njihovih prekursora nema bojanja.

Virtualni kromoendoskopski postupci

Najnovija generacija virtualnih kromoendoskopija uključuje uskopojasno slikanje (NBI), fleksibilno poboljšanje spektralnog slikanja u boji (FICE) i iScan. U tim se postupcima sluznica jednjaka pregledava video endoskopima visoke rezolucije koji koriste tehnike selektivnog filtriranja boja kako bi istaknuli značajke sluznice. Na taj se način makroskopski nevidljive promjene mogu histološki predvidjeti.

Endoskopski zahvati visoke rezolucije

Moderni endoskopski postupci visoke rezolucije poput endocitoskopije, endomicroskopije laserskog skeniranja ili optičke koherencijske tomografije sve se češće koriste u specijaliziranim centrima.

Više slika

Da bi se razjasnio položajni odnos između karcinoma jednjaka i traheobronhijalnog trakta, najučinkovitija je računalna tomografija visoke razlučivosti (CT) medijastinuma. Rentgenski pregled gutanja koji pokazuje cijeli toraks također omogućuje neizravno dodjeljivanje primarnog tumora i bifurkacije dušnika (više se ne preporučuje za primarnu dijagnostiku). Uz to se obje metode koriste za otkrivanje traheobronhijalnih ili medijastinalnih fistula.

Biopsija i histologija

Bez obzira na endoskopski postupak, biopsije se moraju uzeti iz svih sumnjivih lezija; u Barrettovom jednjaku moraju se uzeti dodatne 4-kvadratne biopsije. Ekstrakcija tkiva histološkim pregledom i danas je bitna. Služi za:

  • histološka potvrda i diferencijacija
  • Procjena ocjenjivanja
  • Određivanje mogućih molekularno prognostičkih čimbenika

Prema trenutnoj klasifikaciji SZO, displazije i intraepitelne neoplazije razvrstavaju se u:

  • negativan
  • nejasno / upitno
  • niska ocjena (LGD / LGIEN)
  • visoka ocjena (visoka ocjena / HGD / HGIEN)

Histopatološki nalaz trebao bi uključivati ​​sljedeće aspekte:

  • Vrsta neoplastične lezije, posebno postoji li invazivni karcinom (za HGD / HGIEN: klasifikacija na biopsatu kao Tis prema UICC)
  • histološki tip prema WHO (posebno razlika između skvamoznih stanica i adenokarcinoma)
  • za invazivne adenokarcinome, stupanj diferencijacije (stupnjevanje) prema trenutnoj klasifikaciji SZO
  • u lezijama distalnog jednjaka prisutna je Barrettova sluznica koja sadrži vrčaste stanice

U slučaju histološke dijagnoze intraepitelne neoplazije u Barrettovom jednjaku, preporučuje se postupak kompetentnog (dokumentiranog) patološkog drugog mišljenja na principu četiri oka. U slučaju neslaganja ili nesigurnosti u vezi s dijagnozom displazije, naznačena je vanjska procjena.

Inscenacija

Prognoza karcinoma jednjaka jasno korelira sa stadijumom TNM. Stoga je obavezno precizno postavljanje presjeka slike u presjeku.

Prikladne metode su:

  • Abdominalna sonografija (ultrazvuk B-skeniranja kao preferirani početni postupak), moguće pojačavanje kontrasta (CEUS)
  • CT slike prsnog koša i trbuha. Multidetektorski CT (MDCT) vrata / prsnog koša i trbuha preporučuje se za primarno postavljanje u bolesnika s novodijagnosticiranim rakom jednjaka; Da biste poboljšali T-staging, uvijek koristite rastezanje zida (prvenstveno negativno, oralno kontrastno sredstvo). Uz negativno kontrastiranje, i.v. Obavezna je primjena kontrastnog medija s jodiranim kontrastnim medijem. Ako se CT ne može izvesti, naznačen je MRI.
  • fleksibilna bronhoskopija s biopsijom
  • Podrška laringoskopija
  • Dijagnostička laparoskopija (posebno za otkrivanje metastaza u jetri i peritonealne karcinoze kod AEG karcinoma)
  • Pozitronska emisijska tomografija (PET) za lokalno uznapredovale tumore
  • eventualno scintigrafija kostura

laboratorija

Laboratorijski dijagnostički pregled prvenstveno uključuje:

  • Krvna slika
  • Zgrušavanja krvi
  • Parametri funkcije jetre i bubrega
  • TSH

Određivanje laboratorijski specifičnih tumorskih biljega (SCA za karcinom skvamoznih stanica, CEA za adenokarcinom) ne preporučuje se ni za primarnu dijagnozu ni za praćenje prema trenutnim S3 smjernicama za rak jednjaka (od prosinca 2018.).

terapija

O vrsti i opsegu terapije raka jednjaka treba razgovarati i odlučiti na interdisciplinarnoj osnovi. Ovisno o vremenu dijagnoze i klasifikaciji ili postavljanju tumora, koncept liječenja određuje se na takozvanoj konferenciji o tumorima. U osnovi, morate birati između ljekovitog i palijativnog terapijskog pristupa. Odlučujući faktori su:

  • karakteristike povezane s pacijentom poput općeg stanja i popratnih bolesti
  • značajke specifične za tumor kao što su opseg tumora i metastaze (TNM stadij)
  • Histološki nalazi
  • Lokalizacija tumora
  • Preferencija pacijenta

Preduvjeti za kurativnu terapiju su:

  • nema udaljenih metastaza
  • lokalno ne baš napredna svemirska okupacija
  • odgovarajuće opće i prehrambeno stanje
  • zadovoljavajuća kardiopulmonalna dovoljnost

Za kurativno primarno liječenje dostupne su sljedeće mogućnosti:

  • endoskopska resekcija (ER) za rani rak
  • jedini rad
  • Kombinacija neoadjuvantne predoperativne kemoradioterapije plus operativni zahvat
  • samo kemoradioterapija

Palijativni koncept između ostalog uključuje:

  • Postavljanje stenta ili intraluminalna toplinska ablacija
  • palijativna polikemoterapija
  • Terapija antitijelima na trastuzumab za ekspresiju HER2
  • palijativna brahiterapija
  • analgezija
  • Osiguravanje opskrbe hranom

Endoskopska resekcija

Pojam endoskopska resekcija (ER) uključuje endoskopsku resekciju sluznice (EMR) pomoću tehnologije usisavanja i rezanja i endoskopsku submukoznu disekciju (ESD).

EMR se etablirao kao standardna terapijska metoda za HGIEN i adenokarcinome sluznice u mnogim zapadnim zemljama.

Označava se ako postoje dokazi o visokokvalitetnoj intraepitelnoj neoplaziji ili karcinomu sluznice u stadijumu tumora do T1, N0, M0, pod uvjetom da su zadovoljeni dodatni kriteriji endoskopske resektabilnosti.

Za veće lezije ESD je superiorniji od EMR-a. ESD postiže bolje rezultate u pogledu resekcije R0 i lokalnih recidiva, posebno kod karcinoma skvamoznih stanica.

Ako se u pločastom epitelu nađe visokokvalitetna intraepitelna neoplazija ili karcinom sluznice (L0, V0, bez ulceracija, stupanj G1 / G2, dubina infiltracije m1 / m2), treba tražiti endoskopsku resekciju u bloku. Uz terapiju, zajamčeno je i postavljanje lezije s obzirom na duboku infiltraciju.

Rak pločastih stanica

Kriteriji u korist endoskopske resekcije karcinoma skvamoznih stanica jednjaka:

  • Ocjenjivanje ≤ G2
  • nema invazije limfnih žila (L0) i / ili vena (V0)
  • nema ulceracije

Adenokarcinomi

Kriteriji u korist endoskopske resekcije adenokarcinoma jednjaka:

  • Duboka invazija <500 µm
  • Promjer mase <20 mm
  • L0 i / ili V0
  • bazalna ili bočna resekcijska margina bez tumora
  • nema ulceracije, nema veće diferencijacije (G1 / G2)

Nakon uspješne resekcije novotvorine u Barrettovom jednjaku, preostalu ne-neoplastičnu Barrettovu sluznicu treba termički ablirati. To smanjuje rizik od daljnjih metakroničnih novotvorina. Uobičajene metode su:

  • Ablacija radio frekvencijama (RFA), osobito u Barrettovom jednjaku dugog segmenta
  • APC (koagulacija argonske plazme) ablacija, posebno u Barrettovom jednjaku kratkog segmenta

Postupak za lokalni recidiv

Lokalni recidiv ograničen na sluznicu (crT1a cN0 cM0) nakon endoskopske resekcije karcinoma sluznice u Barrettovom jednjaku može se ponovno liječiti endoskopskim putem. Ako se ovim ne može postići resekcija R0, prikladniji je kirurški postupak.

Naknadna njega

Nakon uspješne endoskopske intervencije u visokokvalitetnoj intraepitelnoj neoplaziji ili ranom raku, preporučuju se redovite kontrolne endoskopije; u početku nakon tri mjeseca, zatim svakih šest mjeseci tijekom dvije godine, a zatim u godišnjim razmacima.

Kirurška terapija

Izuzev karcinoma ograničenih na sluznicu (T1a, N0, M0), koji se mogu endoskopski R0 u potpunosti resecirati, kirurška resekcija s ljekovitom namjerom standardni je postupak za sve potencijalno resektabilne karcinome jednjaka u srednjoj i distalnoj trećini jednjaka. Da bi se postigla resekcija R0, mora se održavati sigurnosna udaljenost od 3 do 4 cm proksimalno i distalno.

Uvijek treba razmotriti operaciju ako je prisutno jedno od sljedećeg:

  • Invazija limfe (L1) ili vene (V1)
  • Loš stupanj diferencijacije (≥ G3)
  • duboka submukozna infiltracija (≥ 500 μm)

Kiruršku terapiju treba provoditi u klinikama s velikim brojem slučajeva. Cilj kirurške resekcije skvamoznih stanica i adenokarcinoma je potpuno uklanjanje tumora i regionalnih limfnih čvorova. Kad god je to moguće, minimalnim invazivnim postupcima treba dati prednost pred otvorenim kirurškim intervencijama.

Kirurška terapija naznačena je u:

  • Faza tumora T2
  • Stadiji tumora T3 i T4 ili s N +, M0 nakon neoadjuvantne kemoterapije (adenokarcinom) ili radiokemoterapije (skvamozni karcinom), pod uvjetom da se daju operabilnost i resektabilnost

Kirurška metoda

Izbor kirurške metode ovisi o mjestu tumora:

  • Karcinomi u distalnom i srednjem torakalnom dijelu jednjaka (uključujući AEG Siewert tip I): transtorakalna subtotalna ezofagektomija s resekcijom proksimalnog želuca, želučanim povišenjem i intratorakalnom anastomozom
  • Karcinomi u ezofagogastričnom spoju Siewert tip II: totalna želudac s distalnom ezofagektomijom ili transtorakalna subtotalna ezofagektomija; alternativno, transhiatalna abdomino-cervikalna subtotalna ezofagektomija
  • Karcinomi ezofagogastričnog čvora Siewert tip III: totalna proširena želudac s distalnom resekcijom jednjaka. U slučaju napredne infiltracije, možda će biti potrebna ezofagogastrektomija
  • Karcinomi gornjeg dijela torakalnog dijela jednjaka: subtotalna ezofagektomija s proširenjem sigurnosne granice na usno područje
  • Torakalni pločasti karcinom: transtorakalna disekcija jednjaka
  • Skvamozni karcinom u cervikalnom jednjaku: pažljivo izvagati operaciju naspram kemoradioterapije; U slučaju kirurškog zahvata, totalna ezofagektomija ili cervikalna ezofagektomija cervikalnim pristupom s gornjom sternotomijom, rekonstrukcija pomoću slobodne interpolacije jejunuma

Tijekom operacije uklanjaju se i regionalni limfni čvorovi. Opseg ovisi o mjestu primarnog tumora. Limfadenektomija je podijeljena u tri područja: trbušno, prsno i cervikalno. Standard je limfadenektomija s dva polja.

rekonstrukcija

Ako je moguće, resekciju i rekonstrukciju treba provesti istodobno. Dvostupanjska rekonstrukcija može biti korisna za bolesnike s ograničenim funkcionalnim kapacitetom ili sumnjivom vaskularizacijom pripremljenog želučanog interposta.

Metoda izbora nakon subtotalne ezofagektomije je povlačenje želuca. Interpozicija debelog crijeva drugi je izbor, posebno kod pacijenata koji su prethodno operirali želudac. Ako je vaskularna anatomija vrlo povoljna, jejunum se može koristiti kao presvlaka.

Nakon totalne gastrektomije s distalnom ezofagektomijom, kontinuitet se obično obnavlja Roux-Y jejunalnom petljom i ezofagojejunostomijom s kraja u stranu transhiatalno u donjem medijastinumu.

Postupak za udaljene metastaze

U prisutnosti udaljenih metastaza, ezofagektomija i istodobna resekcija nemaju prognostičku prednost. Stoga se u preoperativnoj situaciji M1 ne preporučuje ezofagektomija.

Ako se intraoperativno otkrije prethodno nepoznata, vrlo ograničena udaljena metastaza (pluća ili jetra), ona se može ukloniti zajedno s primarnim tumorom.

Postupak za lokalni recidiv

U slučaju izoliranog lokalnog recidiva nakon kurativno planirane operacije, interdisciplinarna tumorska konferencija trebala bi razgovarati o ponovnoj operativnosti i resektabilnosti - alternativno, o radiokemoterapiji. Radiokemoterapija je opcija za izolirane lokalne recidive ili metastaze u limfnim čvorovima od karcinoma skvamoznih stanica jednjaka, pod uvjetom da u relapsiranom području nije bilo zračenja prije ili nakon operacije i ako postoji dovoljna normalna tolerancija tkiva. Radiokemoterapija je također moguća za izolirane lokalne recidive adenokarcinoma jednjaka.

Prehrambena medicina

Prehrambena njega bolesnika s karcinomom jednjaka sastavni je dio onkološkog liječenja, a detaljno je opisan utjecaj nutritivnog statusa na postoperativnu komplikaciju.
Tijekom neoadjuvantne terapije preporučuju se nutricionistički savjeti, bez obzira na prehrambeni status.

Pacijenti s ozbiljnom pothranjenošću i visokim metaboličkim rizikom trebali bi prije prehrane primati nutricionističku terapiju, čak i ako se operacija mora odgoditi. Hrana za oralni gutljaj pomaže u zadovoljavanju energetskih potreba i treba je preporučiti svim pacijentima, bez obzira na prehrambeni status.

Nakon resekcije jednjaka, ima smisla započeti enteralnu prehranu u roku od 24 sata zbog metaboličkog rizika. Parenteralna suplementacija može se naznačiti ako se postoperativno putem enteralne rute može opskrbiti manje od 60 do 75 posto količine energije.

U prvih šest mjeseci postoperativno treba pratiti prehrambeni status (uključujući savjete o prehrani). Dopuna oralne opskrbe energijom otopinom za piće ili hranjenjem kroz sondu putem prvotno lijeve jejunostomije katetera s lijevom iglom (FKJ) ponekad može biti preporučljiva. Ako je potrebno, podrška putem FKJ (na primjer s 500–1000 kcal / dan) moguća je nekoliko mjeseci.

Neadadjuvantna terapija

Ovisno o opsegu mase, može se naznačiti neoadjuvantna terapija u obliku pre- i perioperativne (radio) kemoterapije. Trenutne smjernice preporučuju odmjeravanje očekivane koristi od mogućih rizika prije početka ovog potencijalno stresnog liječenja. Stoga pruža analizu rizika važnih funkcija organa i probir za pothranjenost.

Perioperativna kemoterapija

Perioperativna kemoterapija (kombinacija neoadjuvantne kemoterapije s kurativnom namjerom) može posredovati spuštanje stadija kod naprednih karcinoma i na taj način poboljšati mogućnosti resekcije.

Indikacije / kontraindikacije:

  • operabilni adenokarcinom i AEG kategorije T2: relativna indikacija za pre- i postoperativnu kemoterapiju ("konzerva")
  • operabilni adenokarcinom, kategorija T3 AEG i resektabilni T4 tumor; alternativno predoperativna kemoradioterapija
  • Skvamozni karcinom: ne preporučuje se (nema prednosti preživljavanja u usporedbi sa samo operacijom)

Standardni postupak perioperativne kemoterapije je režim FLOT s kombinacijom docetaksela, oksaliplatina i 5-fluorouracila (5-FU).

Nakon završetka predoperativne kemoterapije moraju se isključiti udaljene metastaze i preispitati lokalni nalaz prije ponovnog planiranja operacije.
Dijagnostičke mjere povezane sa simptomima potrebne su ako postoje znakovi progresivnog rasta tumora tijekom perioperativnog liječenja. Ako postoje dokazi (slikovnim i / ili endoskopskim) o regresiji opterećenja tumora, operaciju treba odmah izvršiti.

Preoperativna kemoradioterapija

Neoadjuvantna kemoradioterapija (kombinacija neoadjuvantne kemoterapije i zračenja) smanjuje tumor i povećava vjerojatnost resekcije R0 u sljedećoj operaciji. Nadalje, smanjuje se rizik od recidiva i povećava se vjerojatnost preživljavanja pacijenta.

Indikacije / kontraindikacije:

  • operabilni karcinom skvamoznih stanica kategorije T2: relativna indikacija za predoperativnu kemoradioterapiju s naknadnom potpunom resekcijom ("konzerva")
  • operabilni karcinom skvamoznih stanica kategorije T3 i resektabilni T4 tumor: preoperativna kemoradioterapija s naknadnom potpunom resekcijom ("treba")
  • Lokalizirani adenokarcinom, kategorija T3 AEG i resektabilni T4 tumor: alternativna opcija perioperativnoj kemoterapiji

Sljedeća kombinacija pokazala se kao režim terapije:

  • 5-fluorouracil (5-FU) i cisplatin
  • Karboplatin / paklitaksel
  • FOLFOX (oksaliplatin, folna kiselina, 5-FU)
  • Radioterapija s 40-50 Gy u konvencionalnoj frakcionaciji; 1,8-2,0 Gy po frakciji

Nakon završetka preoperativne terapije, udaljene metastaze treba ponovno isključiti i ponovno uspostaviti lokalne nalaze. Potrebna je odgovarajuća dijagnostika ako postoje znakovi progresivnog rasta tumora tijekom predoperativne terapije. Ako postoje dokazi (slikovni i / ili endoskopski) progresije tumora, operaciju treba provesti u ranoj fazi.

Definitivna kemoradioterapija

U slučaju medicinski neoperabilnog karcinoma jednjaka ili u bolesnika s potencijalno neresektabilnim tumorom (bez obzira na histološki entitet), konačna kemoradioterapija nudi ljekovitu priliku - pod uvjetom da nema udaljenih metastaza. Također je opcija za pacijente koji odbiju operaciju unatoč detaljnim informacijama.

Definitivna kemoradioterapija alternativa je operaciji:

  • U lokaliziranom karcinomu skvamoznih stanica cervikalnog jednjaka preferira se definitivna kemoradioterapija u odnosu na primarnu kiruršku resekciju. ("treba")
  • U slučaju resektabilnog skvamoznog karcinoma intratorakalnog jednjaka kategorije T3 / T4, definitivna kemoradioterapija može se provesti kao alternativa kirurškoj resekciji. ("Limenka")

Ostale preporuke

Prema trenutnim S3 smjernicama za karcinom jednjaka, i dalje se primjenjuju sljedeće preporuke:

  • U slučaju histološki dokazane perzistentnosti tumora ili izoliranog lokalnog recidiva bez udaljenih metastaza nakon radiokemoterapije, može se razmotriti operacija spašavanja s kurativnim ciljem.
  • Do sada nije bilo jasnih izjava da antitijela i "male molekule" poboljšavaju ishod preoperativne terapije. Stoga njihova upotreba izvan kliničkih studija nije indicirana.
  • Nakon R0 resekcije skvamoznog karcinoma, pomoćna radioterapija ili radiokemoterapija ne donose značajnu korist za preživljavanje.
  • Nakon R0 resekcije AEG adenokarcinoma, ako postoji povećani rizik od lokalnog recidiva, može se pokušati adjuvantna kemoradioterapija u bolesnika koji se ne liječe neoadjuvantno.
  • Naknadna skrb usmjerena na simptome trebala bi biti temeljni dio terapije u bolesnika s karcinomom jednjaka koji se liječe kirurški ili radiokemoterapijom. Na taj se način mogu brzo prepoznati i liječiti bilo koji funkcionalni poremećaji i prehrambeni problemi.
  • Pacijenti s karcinomom jednjaka trebali bi - koliko je to moguće - biti fizički aktivni.
  • Nakon završetka primarne terapije, svim rehabilitacijskim pacijentima preporučuje se daljnji tretman. Prema individualnim potrebama za rehabilitacijom, rehabilitacijska terapija trebala bi obuhvaćati medicinske, sestrinske, obrazovne, trening i psihosocijalne mjere.
  • Pacijenti s karcinomom jednjaka često pate od umora, depresije, nesanice, izražene iscrpljenosti i tjelesno oštećenih performansi. Trening izdržljivosti koji je individualno prilagođen sposobnosti vježbanja može smanjiti simptome tumorske bolesti ili sindroma umora vezanog uz terapiju.

Palijativna terapija

Palijativna terapija indicirana je za adenokarcinome i karcinome skvamoznih stanica jednjaka koji se ne mogu liječiti ljekovito zbog njihove razmjere i / ili udaljenih metastaza. Palijativne terapijske mjere pomažu u održavanju kvalitete života na najbolji mogući način i produljuju preživljavanje.

Terapija prve linije

Palijativnu kemoterapiju treba ponuditi u bolesnika s metastatskim ili lokalno uznapredovalim adenokarcinomom jednjaka koji se ne liječi. Da bi se to učinilo, prvo se određuje status HER2.

  • Ako je status HER2 negativan, obično se koristi dvostruka kombinacija koja sadrži platinu (oksaliplatin ili cisplatin) i fluoropirimidin. Ako je potrebno, to se može proširiti na trostruku kombinaciju s dodatnim docetakselom ili epirubicinom.
  • Ako je HER2 status pozitivan, utvrdila se trostruka kombinacija cisplatina, fluoropirimidina i trastuzumaba.

U metastatskom ili lokalno uznapredovalom, ne-ljekovitom karcinomu skvamoznih stanica jednjaka može se ponuditi palijativna sistemska kombinirana kemoterapija cisplatinom i fluoropirimidinom. Međutim, još nije sigurno hoće li ovaj režim imati učinak produženja života.

Prema novim studijama, pacijenti s neoperabilnim, lokalno uznapredovalim ili metastatskim karcinomom jednjaka trebali bi primati inhibitor kontrolne točke pembrolizumab uz kemoterapiju na bazi platine kao prvu liniju liječenja. Ova se preporuka temelji na rezultatima studije 3. faze KEYNOTE-590 (Annals of Oncology, Tom 31. Dodatak 4., rujan 2020.), koja je predstavljena na virtualnom godišnjem sastanku Europskog društva za medicinsku onkologiju (ESMO). Prema tome, ukupno se preživljenje poboljšalo dodavanjem pembrolizumaba za medijan od 2,6 mjeseci u usporedbi sa samo kemoterapijom.

Terapija druge linije

Sustavnu terapiju druge linije treba provoditi u bolesnika s metastatskim ili lokalno uznapredovalim adenokarcinomom jednjaka koji se ne liječi i koji je u odgovarajućem općem stanju. Režim liječenja ovisi o prethodnoj terapiji. Ciljevi terapije su produženje vremena preživljavanja i vremena do progresije tumora, kao i održavanje kvalitete života. Citotoksične pojedinačne tvari irinotekan, paklitaksel i docetaksel te u novije vrijeme VEGFR2 antitijelo ramucirumab koriste se kao monoterapija (nekoliko nuspojava) ili u kombinaciji s paklitakselom (učinkovitije).

Postoje ograničeni podaci koji pokazuju djelotvornost kemoterapije druge linije kod karcinoma skvamoznih stanica jednjaka. Ipak, može se uzeti u obzir kod metastatskog ili lokalno uznapredovalnog, ne-kurativno izlječivog karcinoma skvamoznih stanica. Taksani, derivati ​​platine, irinotekan i mitomicin ukazuju na to da su načelno učinkoviti.

Ciljana terapija

"Ciljana terapija" opcija je posebno za pacijente s metastatskim ili lokalno uznapredovalim adenokarcinomom jednjaka i ezofagogastričnog spoja koji se ne liječi. Korist od preživljavanja dokazana je kod tumora koji prekomjerno izražavaju HER2 (IHC3 + ili IHC2 + i FISH +). Protutijelo trastuzumab koristi se u kombinaciji s cisplatinom i fluoropirimidinima (5-FU ili kapecitabin).

Palijativna radio (kemo) terapija

Perkutana radioterapija karcinoma jednjaka - moguće u kombinaciji s istodobnom kemoterapijom - može se koristiti za ublažavanje simptoma lokalnih komplikacija poput krvarenja, stenoze i / ili kompresije kao dio multidisciplinarne skrbi. 5-FU ili Mitomicin C pokazali su se učinkovitima kao radio senzibilizatori. Dobra stopa odgovora s niskom toksičnošću postiže se normofrakcioniranom radioterapijom (50–60 Gy) i istodobnom primjenom 5-FU.

Endoskopsko postavljanje stenta

Posljednjih godina upotreba samoproširivih metalnih stentova (SEMS) za brzo ublažavanje disfagije etablirala se kao standardna terapija. Nakon implantacije SEMS, oko dvije trećine bolesnika sa stenozirajućim karcinomom jednjaka u početku mogu ponovno jesti čvrstu hranu. Kao alternativa endoskopskoj implantaciji stenta koristi se brahiterapija.

Palijativna brahiterapija

Palijativna brahiterapija može poboljšati disfagiju i kvalitetu života u bolesnika s neoperabilnim karcinomom jednjaka. U usporedbi s implantacijom stenta, učinak se javlja kasnije, ali brahiterapija je superiornija od implantacije SEMS nakon tri mjeseca.

Kombinacija implantacije stenta i brahiterapije posebno je pogodna za pacijente s duljim predviđenim životnim vijekom. Brahiterapija može produžiti interval bez disfagije u vezi sa stentom.

Dodatna perkutana radioterapija ili kemoradioterapija mogu poboljšati učinkovitost brahiterapije. Odluku za palijativnu brahiterapiju i njezinu kombinaciju s implantacijom stenta ili perkutanom kemoradioterapijom trebao bi koordinirati multidisciplinarni tim za liječenje.

Intraluminalna lokalna terapija

U bolesnika s egzofitičnim karcinomom jednjaka, intraluminalna termoablativna terapija tumora može se smatrati dijelom koncepta palijativne skrbi. Za to je dostupno nekoliko metoda. Metoda koja se najčešće koristi u Njemačkoj je koagulacija plazmom argona (APC). Nakon lokalne ablacije tumora, aditivna brahiterapija ili zračenje mogu produžiti interval bez disfagije.

Psiho-onkologija

Karcinom jednjaka obično je povezan s raznim psihosocijalnim stresorima. Uz poremećenu psihološku dobrobit, to uključuje i narušenu globalnu kvalitetu života. Oni se mogu promatrati kao prediktori povećane smrtnosti. Zato bi psiho-onkološka skrb trebala biti sastavni dio onkološke dijagnoze, terapije i njege koja slijedi. Treba pokušati psiho-onkološki pregled što je ranije moguće i ponoviti ga u odgovarajućim intervalima ako je klinički indicirano ili ako se status bolesti promijeni.

Psihosocijalna podrška uključuje sljedeće ponude:

  • Podrška suočavanju s bolestima
  • Pomoć u rješavanju trajnih disfunkcija i drugih ograničenja povezanih s bolestima ili liječenjem (npr. Ekonomske poteškoće i pitanja o povratku na posao)
  • Edukacija i informacije o terapiji, rehabilitaciji, naknadnoj njezi i, ako je potrebno, palijativnoj skrbi

Psihoonkološke intervencije pokazane su prije svega u slučaju jakog emocionalnog stresa, parnih sukoba i psiholoških poremećaja (posebno depresije, poremećaja prilagodbe i anksioznih poremećaja). Koriste se psiho-edukativne i podržavajuće intervencije, kao i individualna i parna terapija. Mjere trebaju biti prilagođene individualnim potrebama i utemeljene na željama pacijenta.

prognoza

Prognoza karcinoma jednjaka i dalje je vrlo loša unatoč terapijskom napretku postignutom posljednjih godina. To je uglavnom zbog nedostatka ranih simptoma, uglavnom kasne dijagnoze i čestih popratnih bolesti ili rezultirajuće ograničene funkcionalne operativnosti. Prognoza korelira izravno s lokalnom dubinom infiltracije tumora i stupnjem limfnog izrastanja.

U Njemačkoj je udio dijagnosticiranih pacijenata bez zahvaćenosti limfnih čvorova manji od 10 posto. Otprilike 30 do 40 posto bolesnika s karcinomom jednjaka nalazi se u resektabilnoj fazi u vrijeme početne dijagnoze. Samo s resekcijom tumora, petogodišnje preživljavanje je oko 15 do 25 posto. Stope preživljavanja od 10 godina za Barrettov karcinom su 40 posto, a za karcinom skvamoznih stanica 20 posto.

Prognostički čimbenici su:

  • Lokalizacija primarnog tumora: što je karcinom veći, to je prognoza lošija.
  • Veličina tumora: što su duljina i dubina veće, prognoza je lošija.
  • Vrsta rasta: Polipni i pedikularni karcinomi skvamoznih stanica imaju bolju prognozu od stenozirajućih i ulceroznih oblika.
  • Broj zahvaćenih limfnih čvorova
  • TNM stadij, dubina invazije i histološki nalazi
  • Vrijeme rada
  • intra- i postoperativne komplikacije
  • primijenjeni režim terapije

profilaksa

U Njemačkoj ne postoje niti općeniti preventivni medicinski pregledi niti jednostavan test za rano otkrivanje karcinoma jednjaka. Međutim, ako se Barrettova metaplazija dijagnosticira endoskopski, preporučuju se redovite kontrolne endoskopije. Uz to, bolesnici s čestim refluksom i / ili žgaravicom trebaju se obratiti liječniku.

Trenutne S3 smjernice za karcinom jednjaka trenutno ne preporučuju primarnu profilaksu lijekova. Također ne preporučujemo dodatke prehrani poput beta-karotena, vitamina A, C, E i selena. Međutim, uravnotežena prehrana bogata voćem i povrćem te redovita tjelovježba mogu smanjiti rizik od raka jednjaka. Također je korisno suzdržati se od konzumiranja alkohola i nikotina, kao i od vrlo vruće hrane i pića.

Neke studije pokazuju pozitivnu povezanost između konzumacije crvenog mesa ili mesnih proizvoda i karcinoma skvamoznih stanica jednjaka, druge s adenokarcinomom. Zbog trenutno nejasne situacije s podacima, trenutno se ne mogu dati općenito obvezujuće preporuke za prevenciju.