migrena

definicija

Migrena je neurobiološka bolest. Prema međunarodnoj klasifikaciji glavobolje, migrene se ubrajaju u primarne glavobolje. Ostali primarni poremećaji glavobolje su:

  • Glavobolja napetosti
  • Glavobolja nakupina i druge autonomne glavobolje trigeminusa
  • Ostale primarne glavobolje.

Migrene karakteriziraju nasilni, uglavnom jednostrano lokalizirani, periodično napadi glavobolje. Prema definiciji Međunarodnog društva za glavobolju, faza migrenske glavobolje traje između 4 i 72 sata.

Glavobolju prate tipične autonomne nuspojave, na pr. B.:

  • Gubitak apetita
  • mučnina
  • Povraćanje
  • Fotofobija
  • Fonofopija
  • Osmofobija.

Neki pacijenti mogu privremeno osjetiti simptome neurološke iritacije i neuspjeha (aura).

Epidemiologija

Migrena je jedna od najčešćih vrsta glavobolje. S 15% žena obolijeva češće od muškaraca, od kojih je oko 8% pogođeno. Najveća prevalencija je u dobi između 20 i 50 godina. U ovoj fazi života žene imaju i do tri puta veću vjerojatnost da boluju od migrene od muškaraca.

Bolest se često prvi put pojavljuje u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi. Maksimalan broj napadaja je između 3. i 5. desetljeća života. Najveća učestalost napada migrene je u dobi između 35 i 45 godina.

Djeca također mogu dobiti migrenu. Otprilike 3 do 5% djece od 3 do 11 godina pati od napadaja glavobolje. Dječaci i djevojčice su približno podjednako pogođeni.

uzroci

Točni uzroci migrene još nisu u potpunosti dešifrirani. Međutim, stručnjaci se uglavnom slažu da ne postoji samo jedan pokretački čimbenik. Jedna je genetska komponenta relativno sigurna (dominantno nasljeđivanje s promjenljivom penetracijom). To se uklapa u činjenicu da se migrene često javljaju u obiteljima. Na primjer, otkrivena su najmanje tri genetska oštećenja kao mogući uzrok obiteljske hemiplegične migrene. Postoje i druge patofiziološke promjene tijekom napada migrene. Sam napad migrene obično pokreću čimbenici okidača.

Pokazalo se da degenerativne promjene na vratnoj kralježnici ne igraju nikakvu ulogu u razvoju migrene.

Okidački čimbenici

U većine oboljelih od migrene napade glavobolje pokreću određeni čimbenici. Ovi se okidači razlikuju od osobe do osobe. Nedostatak sna i stres često pokreću napad migrene. Žene često prijavljuju izravnu povezanost s mjesečnom menstruacijom ili ovulacijom. Nadalje, određena hrana i pića (posebno sir, crno vino, čokolada i alkohol), vremenske promjene, mirisi, post ili nedostatak tekućine trebaju biti u stanju izazvati napad migrene. Neki migrene također reagiraju na lijekove napadom migrene. Tu se posebno uključuju hormonski pripravci, inhibitori PDE5 i vazodilatatori na bazi nitro.

Patogeneza

Točan patomehanizam kod migrene još uvijek nije jasan. Prema trenutnim doktrinama u istraživanju migrene, hipoteza o neurogenoj upali u vezi s prekomjernom aktivnošću neurona najvjerojatnija je. Biokemijski impulsi i mehanički podražaji mijenjaju neuronsku električnu aktivnost u mozgu. Posebno su uključeni neurotransmiteri serotonin, glutamat, histamin i tvar P.

Migrenske glavobolje nastaju zbog poremećene ravnoteže između priljeva podražaja i prekomjernog uzbuđivanja živčanih stanica u središtu migrene u moždanom stablu (periaqueductal grey). Odatle električni impulsi preko neurona dopiru do moždanih ovojnica i posreduju u sterilnoj, perivaskularnoj upali žila u maternici. Detaljno, prekomjerna aktivacija neurona u moždanom stablu potiče prijenos boli putem aferentnih C-vlakana trigeminalnog živca u mozak (trigeminotalamički put). Većina pogođenih bol doživljava kao vrlo intenzivnu. Tijekom napada boli oslobađaju se sljedeći vazoaktivni neuropeptidi:

  • Serotonin
  • histamin
  • Tvar P
  • Neurokinin A
  • CGRP (protein povezan s genom kalcitonina)

Oslobađanje proteina i peptida očito se temelji na spontanom pražnjenju u trigeminalnoj jezgri. Razlozi su genetski uvjetovani poremećaj u ionskom kanalu. To dovodi do aktivacije leukocita, vazodilatacije krvnih žila i povećane vaskularne propusnosti (uključujući krvno-moždanu barijeru). Moždano tkivo i moždane ovojnice nabubre, što zauzvrat izaziva impulse boli i dodatno pojačava osjećaj boli.

Patomehanizam aure

U 15 do 20% pogođenih, samom napadu glavobolje prethodi takozvana aura. Faza aure obično traje 15 do 60 minuta, a navodno je do nje došlo zbog polako šireće depolarizacije i inhibicije moždane kore (širenje depresije, SD). SD se polako širi korteksom brzinom od nekoliko milimetara u sekundi i nakratko deaktivira funkciju asocijacija živčanih stanica. Simptomi aure obično se javljaju u slijedu, ovisno o zahvaćenom području. Smanjena aktivnost neurona popraćena je smanjenim protokom krvi u odgovarajućim regijama. To je dakle posljedica, a ne uzrok kortikalnog funkcionalnog oštećenja.

Simptomi

Migrena se može razviti na različite načine. Razlikuju se migrene bez aure, migrene s aurom i izolirane aure bez glavobolje. Migrene bez aure nekad su se nazivale "jednostavnim migrenama", a migrene s aurom "klasičnim migrenama". Izolirane aure nazivale su se "migrena-bez-migrene". Ovi su izrazi danas zastarjeli.

Migrene bez aure

Migrene bez aure najčešće su podvrste migrene. Općenito, napadi boli javljaju se češće kod ovog oblika migrene nego kod migrene s aurom. Tipični napad migrene bez stadijuma vjesnika karakterizira pulsirajuća, umjerena do jaka glavobolja, koja se obično javlja na jednoj strani (hemikranija). Bol se razvija tijekom minuta do nekoliko sati. U nekih bolesnika simptomi traju dulje od 72 sata. Tjelesna aktivnost povećava glavobolju. Osim toga, često postoje vegetativna disfunkcija. Tipični popratni simptomi su mučnina, ponekad povraćanje kao i preosjetljivost na buku i jako svjetlo.

Migrene s aurom

Migrena s aurom klasično ima četiri stadija, prodromalni stadij, auru, napad glavobolje i postdromalnu fazu.

Prodromalni stadij

Otprilike trećina pacijenata osjeća predosjećaj prije napada migrene (prodromalna ili vjesnička faza). Ova prodromalna faza može prethoditi stvarnoj glavobolji od nekoliko sati do 2 dana. Tipični su vegetativni, neurološki, psihološki i gastrointestinalni simptomi kao što su:

  • Osjetljivost na buku
  • Često zijevanje
  • Žudnja za hranom
  • pretjerana razdražljivost
  • vrtoglavica
  • umor
  • depresivno raspoloženje
  • Nesposobnost
  • Zatvor

Faza aure

Barem 30% svih migrenaca razvija različite neurološke simptome uzastopno otprilike 5 do 20 minuta prije glavobolje, koja se može pratiti natrag do moždanih hemisfera, moždanog debla ili mrežnice. Vrijeme je važno da se razlikuje od moždanog udara. Kod potonjeg se simptomi obično pojavljuju iznenada, a ne postupno. Ovisno o kvaru, javljaju se sljedeći simptomi:

  • Fenomen utvrde: polako se otvara pola ovalnog zupčastog, treperavog, svjetlećeg obruba koji se povećava prema periferiji vidnog polja u skladu s kortikalnom retinopatijom
  • Treperavi skotom: fenomen vizualnog podražaja ispred očiju, koji često započinje kao svijetla svjetlosna točka i nastavlja se širiti, prema kraju se svjetlosni podražaj mijenja u obrazac točaka i crta
  • vizualna aura: jednostrani poremećaji vida
  • Motorna aura: jednostrana ograničenja kretanja do paralize
  • osjetljiva aura: senzorni poremećaji, uglavnom u obliku parestezije ili utrnulosti
  • Jezična aura: poteškoće u artikulaciji
  • Aura ravnoteže: posturalna nestabilnost i poremećaji ravnoteže

Ako se nakon završetka ovih simptoma, koji su često vrlo neugodni za pacijenta i ponekad (s prvim napadima) zastrašujući, tipična migrenska glavobolja pojavi u roku od sat vremena, ovaj oblik naziva se migrena s aurom. Slijeđenje aura tijekom nekoliko sati, čak i do faze glavobolje, moguće je i naziva se migrena s produljenom aurom.

Faza glavobolje

Klasična migrenska glavobolja pokazuje tipične karakteristike. Obično je glavobolja lokalizirana s jedne strane, ponekad se tijekom napredovanja može proširiti i na drugu polovicu glave. Migrenske glavobolje rijetko započinju s obje strane. Intenzitet glavobolje kreće se od umjerenog do jakog, a pogođeni ga opisuju kao pulsiranje, lupanje i pulsiranje. Pokreti glave i tjelesni napor obično pogoršavaju bol. Uz glavobolju, oboljeli često imaju i popratne simptome kao što su nesposobnost, fotofobija, mučnina i povraćanje, kao i preosjetljivost na buku i mirise. Pacijenti su često blijedi i izgledaju ozbiljno bolesni. Prema definiciji Međunarodnog društva za glavobolju, napad glavobolje traje između 4 i 72 sata.

Postdromalna faza

Za većinu oboljelih od migrene napad migrene završava u postdromalnoj fazi, u kojoj simptomi popuštaju. Ova faza regresije prilično je nespecifična i različito se percipira od pacijenta do pacijenta. Većina je izvijestila o izraženom umoru. Postdromalna faza može trajati do 24 sata.

Izolirana aura

Vrlo rijetko se aura može pojaviti izolirano bez naknadne glavobolje. Muškarci su posebno pogođeni ovim oblikom migrene. Osim toga, izolirane aure obično se pojavljuju u starosti. Može se dogoditi da su pogođeni prethodno patili od migrene s aurom, ali to se u starosti promijenilo u izoliranu auru. Neurološki simptomi iritacije i neuspjeha su reverzibilni. Da bi se razlikovali od poremećaja cerebralne cirkulacije, simptomi moraju nestati u roku od 20 do 60 minuta. Najvažniji simptomi aure u izoliranoj auri su:

  • Treperenje očiju, bljeskovi svjetlosti, lutanje, binokularni skotomi (treperavi skotomi, utvrda)
  • Istoimena hemianopija
  • Afazija, posebno poremećaji pronalaženja riječi
  • vestibularni simptomi, posebno vrtoglavica
  • Hemiplegija (privremena)
  • jednostrana parestezija u ekstremitetima

Dijagnoza

Dijagnoza migrene uglavnom se temelji na detaljnoj anamnezi i fizikalnom pregledu. Pouzdana dijagnoza migrene može se postaviti tek nakon najmanje pet anamnestičkih napada migrene. Nalazi neurološkog pregleda moraju biti normalni. Ako su anamnestički simptomi jasni, nema potrebe za dodatnim pregledom na aparatima.

Postupci snimanja, laboratorijski pregledi i neurološki testovi neophodni su prvenstveno iz diferencijalno-dijagnostičkih razloga. To može biti slučaj, na primjer, s neobičnim simptomima glavobolje ili glavoboljama s trajnim neurološkim ili psihopatološkim abnormalnostima. Napad glavobolje koji se prvi put javlja u djetinjstvu također se mora razjasniti pomoću diferencijalne dijagnoze.

terapija

Lakši napadi boli

Za jednostavne napade migrene često je dovoljna terapija analgeticima poput acetilsalicilne kiseline i nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID). U skladu sa smjernicama, blage i umjerene napade boli u početku treba liječiti samo lijekovima iz ovih skupina. Njihova bi se djelotvornost čak mogla dokazati kod nekih pacijenata s ozbiljnim napadima migrene. Kombinirani pripravci s kofeinom ponekad su učinkovitiji od pojedinačnih tvari.

Ako su glavobolja popraćena simptomima vegetativne iritacije poput mučnine i povraćanja, analgetike treba kombinirati s antiemetičkim sredstvima. Čak se i kod pacijenata koji ne pokazuju mučninu, preporučuju se antiemetičari zbog njihovih prokinetičkih učinaka. To dovodi do ubrzane apsorpcije i povećane učinkovitosti analgetika.

Preporučuju se sljedeći analgetici i antiemetici

  • Prvi izbor: acetilsalicilna kiselina (najmanje 1000 mg kao šumeća tableta za bolju apsorpciju ili ASA 900 mg + MCP 10 mg po; nije za trudnice ili djecu)
  • Ibuprofen (200/400/600 mg po, približno 10-20 minuta nakon antiemetika)
  • Metamizol 1.000 mg po ili i.v.
  • Diklofenak kalij 50 mg / 100 mg po
  • Kombinirani analgetici: 2 tablete ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + kofein 50/65 mg)
  • Ako su NSAIL kontraindicirani: Paracetamol 1000 mg ili Metamizol 1000 mg po

U slučaju mučnine i povraćanja, prema novoj smjernici Njemačkog društva za neurologiju (DGN), 10 mg metoklopramida p.o. (moguće 10 mg rektalno, IM ili IV) ili 10 mg domperidona p.o. dato.

Jaki napadi boli

Ako pacijenti odu liječniku radi liječenja ozbiljnog napada migrene, obično su već uzeli uobičajene oralne lijekove. Prvo se treba raspitati o vrsti i dozi lijeka.Ako su analgetici premali, doza se može povećati ili se može koristiti kombinacija različitih analgetika.

Ako simptomi ne reagiraju na gore spomenute analgetike, koriste se triptani (5-HT1B / 1D agonisti). Prvi izbor za umjerene i ozbiljne napade migrene su almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan i zolmitriptan. Ako monoterapija nije dovoljna, moguća je kombinacija s NSAID. Ako su mučnina i povraćanje u prvom planu, mogu se koristiti potkožni oblici primjene, sprej za nos ili čepić.

Triptani imaju jasan antiemetički učinak i kratak poluživot. U slučaju dugotrajnih napada migrene, glavobolja se stoga može ponoviti (recidiv glavobolje). Kako bi se spriječila ponovna pojava glavobolje, druga doza može se dati najranije nakon dva sata nakon što triptan počne djelovati. Alternativno je moguća i početna kombinirana terapija koja se sastoji od triptana i dugotrajnih NSAIL (npr. Naproksen).

DGN smjernica (od 2018.) daje sljedeće terapijske preporuke:

  • Triptani s brzim početkom djelovanja:
    o Sumatriptan 6 mg SC ili 10/20 mg nazalno
    o Eletriptan 20/40/80 mg po
    o Rizatriptan 5/10 mg po
    o Zolmitriptan 5 mg nazalno
  • Triptani sa srednje brzim početkom djelovanja i dugotrajnim učinkom:
    o Sumatriptan 50/100 mg p.o.
    o Zolmitriptan 2,5 / 5 mg po
    o Almotriptan 12,5 mg po
  • Triptani s polaganim početkom djelovanja i dugotrajnim trajanjem djelovanja
    o Naratriptan 2,5 mg po
    o Frovatriptan 2,5 mg po

To se mora uzeti u obzir prilikom korištenja triptana

Danas se triptani često koriste u akutnoj terapiji napada migrene. Zbog vazokonstriktornog učinka, triptani se ne smiju davati u auri, već samo na početku glavobolje.

Pri njihovoj upotrebi moraju se uzeti u obzir sljedeće informacije:

  • Potkožna injekcija sumatriptana (6 mg) najučinkovitija je terapija za akutne napade migrene.
  • Prema rezultatima metaanaliza, eletriptan i rizatriptan najučinkovitiji su oralni triptani.
  • Almotriptan i Eletriptan imaju najbolji profil nuspojava.
  • Naratriptan i frovatriptan imaju najduži poluživot.
  • Kombinacija triptana s naproksenom učinkovitija je od monoterapije. Međutim, dodatni terapijski učinci nisu ocijenjeni kao visoki. Uz to, stope nuspojava veće su kod kombinirane terapije nego kod monoterapije.
  • Ergotamin je učinkovit u akutnoj terapiji migrene. Međutim, učinkovitost je slabo dokazana u prospektivnim studijama. Uz to, nuspojave su povećane u odnosu na triptane i druga akutna terapijska sredstva. Stoga ih se više ne smije koristiti kao terapiju prve linije.
  • Triptani su po učinkovitosti superiorniji od alkaloida ergotina.
  • Učinkovitost lijekova za liječenje akutnih napada migrene veća je ako se uzimaju rano u napadu (kada je glavobolja još uvijek blaga).
  • Ako je prva doza triptana neučinkovita, druga doza je obično neučinkovita - osim ako prva doza nije povraćena. U tim bi se slučajevima kao zamjena trebao koristiti neopioidni analgetik.
  • Ako se uzimaju prečesto, postoji rizik od povećane učestalosti napada i stalne glavobolje izazvane lijekovima. Triptani se stoga ne smiju koristiti dulje od deset dana u mjesecu.
  • Triptani se ne smiju koristiti u bolesnika s ozbiljnim kardiovaskularnim bolestima kao što su angina pektoris ili bolest koronarnih arterija, a ne nakon infarkta miokarda, prolaznog ishemijskog napada (TIA), moždanog udara ili napredne bolesti perifernih arterija (PAD).

Usporedne studije između triptana, nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) i ASA pokazale su:

  • 50 mg sumatriptana djelovalo je bolje od 1.000 mg ASA, ali ne i bolje od 400 mg ibuprofena.
  • Kombinacija ASA, paracetamola i kofeina bila je učinkovitija od 50 mg sumatriptana.
  • Učinkovitost kombinacije 900 mg ASA i metoklopramida bila je usporediva sa 100 mg sumatriptana.
  • Kombinacija 1.000 mg paracetamola i kofeina bila je učinkovita kao i 50 mg sumatriptana.
  • Učinkovitost 100 mg diklofenaka bila je usporediva sa 100 mg sumatriptana.
  • Rizatriptan 10 mg bio je superiorniji od ibuprofena 400 mg.
  • Sumatriptan 6 mg SC djelovao je nešto bolje od 1000 mg ASA i.v., ali imao je više nuspojava.
  • Za ostale triptane nisu dostupne usporedne studije.
  • Triptani su učinkoviti u oko 60% svih osoba koje nisu reagirale na NSAID.

U usporednim ispitivanjima s lijekovima koji sadrže ergotamin, ergotamin tartrat bio je manje učinkovit od sumatriptana, rizatriptana, eletriptana i almotriptana.

Alkaloidi ergotina

Ergotamini su samo neodgovarajući za migrene i imaju visok profil nuspojava. Stoga ih treba koristiti samo u iznimnim slučajevima za liječenje akutnih napada migrene. Međutim, pacijenti koji imaju koristi od duljeg trajanja djelovanja od onog kod triptana mogu i dalje uzimati ergotamin.

Status migraenosus

Status migraenosus je kada nema pauze između nekoliko napada migrene i jedan napad migrene glatko prelazi u sljedeći ili kada simptomi migrene traju duže od 72 sata. Prema konsenzusu stručnjaka Njemačkog društva za neurologiju, terapija statusa migraenosa provodi se jednom dozom od 50 do 100 mg prednizona ili 4 do 8 mg deksametazona. Ovu preporuku potvrđuju studije o terapiji napadaja migrene kortikosteroidima. Podaci pokazuju smanjenje glavobolje i smanjenu stopu ponavljajućih glavobolja.

Terapija migrene u djece i adolescenata

Reyeov sindrom još nije primijećen u djece nakon liječenja acetilsalicilnom kiselinom zbog migrene. Ipak, uporaba ASA ne preporučuje se do 12. godine. Napadi migrene u djece liječe se s 10 mg ibuprofena po kilogramu tjelesne težine, 500 mg acetilsalicilne kiseline (od 12. godine) ili 15 mg paracetamola po kilogramu tjelesne težine (drugi izbor). U slučaju paracetamola, posebno se moraju poštivati ​​kritične kumulativne doze. Ako je potrebno antiemetičko liječenje, domperidon je lijek izbora. Metoklopramid se ne smije primjenjivati ​​zbog povećanog rizika od akutnih ekstrapiramidnih poremećaja kretanja i tardivne diskinezije.

U djece i adolescenata u dobi od 12 godina, 10 mg sumatriptana i 5 mg zolmitriptana odobreno je kao sprejevi za nos za liječenje migrene. Pri procjeni učinkovitosti triptana u studijama, visoki placebo odgovor i kratko trajanje napada doveli su do metodoloških problema u ovoj dobnoj skupini. Sada je dostupno dovoljno podataka koji opravdavaju uporabu triptana kada djeca i adolescenti ne reagiraju adekvatno na akutnu terapiju analgeticima. Nakon odgovarajućih podataka, preporučuju se 10 do 20 mg sumatriptana u obliku spreja za nos, 2,5 do 5 mg zolmitriptana u obliku tableta, 5 do 10 mg rizatriptana u tabletama i 12,5 mg almotriptana u obliku tableta.

Trenutno je u Njemačkoj (od 2018.) odobren samo sumatriptan sprej za nos u dozi od 10 mg za liječenje adolescenata od 12 godina. Ergotamin se odobrava s navršenih 16 godina. Ergotamin tartrat ili oralni triptani nisu odobreni za mlađu djecu.

Terapija migrenom tijekom trudnoće

Tijekom trudnoće, napadi migrene između 1. i 2. tromjesečja mogu se liječiti acetilsalicilnom kiselinom ili ibuprofenom. Međutim, ove lijekove treba izbjegavati u 3. tromjesečju. Paracetamol treba uzeti u obzir samo ako postoje kontraindikacije za acetilsalicilnu kiselinu.

Za sada nema kliničkih dokaza da triptani dovode do malformacija ili drugih komplikacija tijekom trudnoće. Međutim, trenutno nema triptana odobrenih za trudnoću. Međutim, postoji veliki registar trudnoće za sumatriptan koji ne pokazuje povećanu stopu komplikacija u prvom tromjesečju. Slični rezultati manjih studija mogu se naći i za naratriptan i rizatriptan. Uz to, nakon prenatalne izloženosti triptanu nisu uočeni nepovoljni učinci na motorički i emocionalni razvoj djece do 3 godine starosti. Sumatriptan bi se, pak, trebao koristiti kod trudnica samo ako očekivana korist za majku premašuje mogući rizik za dijete. Ergotamini su kontraindicirani u trudnoći.

prognoza

Do sada se migrena smatra neizlječivom. Intenzitet napada migrene često se smanjuje s godinama. Ponekad se nakon menopauze više ne javljaju napadi glavobolje. Međutim, ne postoji jamstvo da će to biti slučaj.

Većina pacijenata jako pati od mučnih i ponavljajućih simptoma. Ponekad napadi boli dovode do ozbiljno ograničene kvalitete života, socijalne izolacije i nesposobnosti za rad. Međutim, broj napada migrene često se može smanjiti individualno prilagođenim profilaktičkim mjerama.

profilaksa

Učestalost napada i njihovu težinu treba smanjiti profilaktičkim mjerama. Za pojedinačnu profilaksu, učestalost, težina i konzumacija lijeka moraju se dokumentirati u dnevnik glavobolje tijekom nekoliko mjeseci.

U slučaju čestih napada migrene ili napadaja migrene s izraženim simptomima ili trajnom aurom, uz prevenciju informacijama i modifikacijom ponašanja (npr. Učenje o tehnikama opuštanja i / ili redovitim aerobnim sportovima izdržljivosti), preporučuje se i profilaksa lijekovima. Za pacijente čija migrena ozbiljno narušava kvalitetu njihova života, također bi se trebale koristiti metode psihološke terapije boli poput upravljanja boli i stresa.

Odabir profilaktičnog sredstva protiv migrene trebao bi se temeljiti na učestalosti napada, popratnih bolesti i individualnim potrebama pacijenta.

Učinkovitost beta blokatora metoprolola i propranolola, blokatora kalcijevih kanala flunarizina, antikonvulziva topiramata i valproične kiseline (u žena u fertilnoj dobi samo sigurnom kontracepcijskom metodom) i tricikličkog antidepresiva amitriptilina najbolje se pokazuju u profilaksi migrene u randomiziranim studijama. Blokatori angiotenzinskih receptora, sartani i beta blokator bisoprolol također su učinkoviti, ali slabije proučeni. Topiramat i onabotulinum toksin Pomoć kod kroničnih migrena sa ili bez prekomjerne upotrebe lijekova protiv bolova ili lijekova protiv migrene. Moguća profilaksa lijekova tijekom trudnoće su metoprolol, propranolol i amitriptilin.

U srpnju 2018. erenumab, monoklonsko antitijelo za profilaksu migrene, dobilo je odobrenje EU. Lijek Aimovig dostupan je na njemačkom tržištu od 1. studenog 2018. Protutijelo humanog peptida povezanog s genom za kalcitonin (CGRP) prikladno je za odrasle pacijente s više od četiri dana migrene mjesečno.

Profilaksa migrene lijekovima

Medicinsku profilaksu migrene treba započeti u sljedećim slučajevima:

  • tri ili više napada migrene mjesečno koji ograničavaju kvalitetu života
  • Napadi migrene koji redovito traju duže od 72 sata
  • Napadi koji ne reagiraju na terapiju gornjim preporukama (DGN smjernica) za akutnu terapiju (uključujući triptane)
  • Nepodnošljive nuspojave u akutnoj terapiji
  • Porast učestalosti napada i uporaba lijekova protiv bolova ili migrene više od deset dana u mjesecu
  • Komplicirani napadi migrene s oštećujućim (npr. Hemiplegičnim) i / ili dugotrajnim aurama
  • nakon migrenskog cerebralnog infarkta ako su isključeni drugi uzroci infarkta.

Učinkovitost profilaksa lijekova za migrenu u djece nije konačno dokazana. Stoga u ovoj dobnoj skupini treba preferirati intervencije bez lijekova.

Doziranje lijekova za prevenciju migrene

Lijekove za profilaksu migrene treba dozirati postupno. Profilaksa migrene smatra se uspješnom ako su dani migrene smanjeni za ≥ 50%. U kontroliranim studijama kombinirana terapija lijekovima nije bila superiornija od monoterapije. Metaanalizom 121 placebom kontroliranih studija utvrđeno je da su amitriptilin, flunarizin, propranolol, topiramat i valproična kiselina učinkoviti u najmanje tri studije. ACE inhibitori enalapril, lizinopril i kaptopril, blokatori angiotenzinskih receptora kandesartan i telmisartan, antikonvulzivi lamotrigin i levetiracetam te beta blokatori atenolol, bisoprolol i timolol bili su učinkoviti u najmanje dvije studije.

Lijekovi za profilaksu migrene dijele se na sredstva s visokim / dobrim znanstvenim dokazima i sredstva s malim dokazima. Lijekovi s visokim / dobrim znanstvenim dokazima uključuju:

  • Propranolol (40-240 mg)
  • Bisoprolol (5 - 10 mg)
  • Metoprolol (50-200 mg)
  • Flunarizin (5 - 10 mg)
  • Topiramat (25-100 mg)
  • Valproična kiselina (500-1000 mg)
  • Onabotulinum toksin A (155-195 U IM); učinkovit samo kod kroničnih migrena s ili prekomjernom upotrebom analgetika i terapija migrenom, trebaju propisati samo neurolozi koji imaju iskustva u dijagnozi i terapiji kroničnih glavobolja
  • Amitriptilin (50-75 mg); posebno je učinkovit ako uz migrenu postoji i glavobolja napetosti.

Lijekovi s niskim znanstvenim dokazima uključuju:

  • Opipramol (50-150 mg)
  • Acetilsalicilna kiselina (300 mg)
  • Magnezij (2 x 300 mg)
  • Magnezij + vitamin B2 + koenzim Q10 (Mg: 2 x 300 mg, B2 2 x 200 mg, Q10: 2 x 75 mg)
  • Primjena lizinoprila i kandesartana izvan oznaka.

Mala studija kontrolirana placebom pokazala je profilaktički učinak memantina. Rezultati za gabapentin variraju i proturječe. Okskarbazepin je neučinkovit. Od agonista dopamina, alfa-dihidroergokriptin može imati preventivni učinak na migrenu.

Profilaksa migrene za komorbidne poremećaje

DGN smjernica preporučuje sljedeće mjere za migrene s popratnim bolestima:

  • Kod migrene i komorbidne depresije kao prvi izbor treba koristiti amitriptilin (75-150 mg). Venlafaksin (150-225 mg) je alternativa.
  • Amitriptilin ili venlafaksin također se koriste za komorbidne anksiozne poremećaje.
  • Epilepsija je nešto češća kod osoba s migrenom nego kod osoba bez migrene. Topiramat i valproična kiselina preporučuju se kao profilaktička sredstva po izboru.
  • U slučaju popratnih krvožilnih bolesti poput moždanog udara ili koronarne bolesti, pri odabiru profilakse migrene treba uzeti u obzir profil rizika pacijenta (npr. Kandesartan za arterijsku hipertenziju).
  • Lamotrigin ili acetazolamid su lijekovi izbora za hemiplegične migrene.
  • Kratkotrajna upotreba triptana ili nesteroidnih protuupalnih lijekova može se koristiti za prevenciju menstrualnih migrena.

Trajanje profilaksa lijekova

Profilaksa migrene na lijekovima treba provoditi tijekom razdoblja od najmanje devet do dvanaest mjeseci. Tada se može napraviti pokušaj pražnjenja. Upotrijebljene tvari često su učinkovite u znatno manjoj dozi nego u izvornoj indikaciji.

Intervencijski i neuromodulacijski postupci u profilaksi migrene

Blokada okcipitalnog živca pokazala je umjerene profilaktičke učinke migrene u nekoliko malih studija. Budući da intervencijski postupak ima samo manje nuspojave, njegova se primjena može razmotriti u pojedinačnim slučajevima. Međutim, ostaje nejasno hoće li lokalni anestetici, steroidi ili oboje raditi jednako dobro ili bolje.

Intervencionalni postupci poput kirurške podjele mišića valovitog mišića i ostalih perikranijalnih mišića i zatvaranje otvorenog foramena ovala ne preporučuju se za profilaksu migrene. To se također odnosi na invazivne postupke poput bilateralne stimulacije većeg okcipitalnog živca ili implantacije elektrode u sfenopalatinski ganglij.

S obzirom na njihovu dobru podnošljivost, neinvazivne metode stimulacije mogu se razmotriti kod pacijenata koji odbijaju ili ne mogu tolerirati lijekove za profilaksu migrene ili za koje postoji kontraindikacija.

Bihevioralna terapija i psihološke / psihosocijalne mjere

Metode liječenja lijekovima i interventne terapije te profilaksa trebaju se nadopuniti bihevioralnom terapijom poput treninga opuštanja, kognitivnom bihevioralnom terapijom i biofeedback terapijom, kao i drugim psihološkim / psihosocijalnim mjerama. Konkretno, trening opuštanja i biofeedback terapija u profilaksi migrene vrlo su učinkoviti i mogu se koristiti kao alternativa profilaksi lijekova. Meta-analize dolaze do zaključka da metode opuštanja (posebno progresivno opuštanje mišića prema Jacobsonu) i različite metode biofeedback-a mogu smanjiti učestalost migrene u prosjeku za 35 do 45%. Kognitivno-bihevioralna terapija (CBT) uključuje strategije kognitivno-bihevioralnog liječenja. Ovo je u osnovi namijenjeno poboljšanju samoefikasnosti pacijenta i kontroliranju uvjerenja. KVT sadrži sljedeće komponente:

  • Psihoedukacija
  • Poboljšati samosvijest
  • Modifikacija spoznaja povezanih s boli
  • Modifikacija socijalnog oštećenja
  • Modifikacija disfunkcionalnih stilova života specifičnih za migrenu.

Profilaktička poboljšanja migrene održavaju se do 5 godina.

Metode alternativne terapije

Metode alternativne terapije ponekad su također korisne.To uključuje, na primjer, akupunkturu. Akupunktura prema načelima tradicionalne kineske medicine djelotvorna je u profilaksi migrene. U nedavnoj Cochraneovoj analizi prikazan je - premda vrlo mali - učinak na bolesnike s epizodnim migrenama u usporedbi s lažnom akupunkturom. Prema nedavnim dokazima, akupunktura se čak može smatrati barem jednako učinkovitom kao i profilaksa migrene zasnovane na lijekovima. Takozvani daith piercingi u području hrskavice uha nisu učinkoviti za profilaksu migrene. Prema smjernicama DGN-a, postupak koji se široko oglašava na Internetu ne temelji se na razumljivoj patofiziološkoj osnovi. Homeopatija također nije učinkovita u profilaksi migrene. U randomiziranim placebom kontroliranim studijama ponekad su pronađeni čak i negativni rezultati o učestalosti napadaja i intenzitetu boli.

Sport izdržljivosti

Redoviti sport za izdržljivost preporučuje se za profilaksu migrene. Ova je mjera također uključena u većinu programa multimodalne terapije za pacijente s glavoboljom. Nejasno je, međutim, nastoji li sport za izdržljivost postizati nespecifične učinke, tj. Predstavlja li "alternativnu metodu opuštanja" ili je zapravo poboljšanje tjelesnih performansi potaknuto specifičnim učincima.

novi mediji

Internet ponude, tretmani zasnovani na e-pošti, telemedicina i aplikacije za pametne telefone igrat će sve značajniju ulogu u sljedećih nekoliko godina. Među njima postoje prilično zanimljive i perspektivne terapije, od kojih su neke već korištene u psihoterapiji. Međutim, još uvijek nedostaje standardiziranih i sustavnih studija procjene migrene. Stoga se trenutno za to ne mogu dati opće preporuke. Međutim, postoji niz istraživačkih projekata, tako da se u bliskoj budućnosti mogu očekivati ​​značajne evaluacijske studije.

Profilaksa bez dokaza o učinkovitosti

Prema trenutnim smjernicama DGN-a za terapiju i profilaksu migrene, sljedeći su postupci bez dokaza o učinkovitosti (nepotpuni popis):

  • Prehrambena prehrana
  • Očna laserska akupunktura
  • Kiropraktička terapija
  • Corrugator Surgery
  • Hidroterapija debelog crijeva
  • Uklanjanje amalgamskih ispuna
  • Terapija svježim stanicama
  • Refleksologija
  • Korekcija proteze
  • Hiperbarična terapija kisikom
  • histerektomija
  • Obrada magnetskim poljem
  • Neurološka terapija
  • Terapija ozonom
  • Piercing
  • Psihoanaliza
  • Psihofonija
  • Rehabilitacija navodnih gljivičnih infekcija crijeva
  • Tonsilektomija.

Posebni oblici migrene

Bazilarna migrena

Ovdje se simptomi aure odnose na disfunkciju moždanog debla. Tipični simptomi uključuju:

  • Dizartrija
  • Dvostruki vid
  • Zvonjenje u ušima, gubitak sluha, vestibularna vrtoglavica
  • Nelagoda na obje strane u rukama
  • Ataksija, bilateralna pareza
  • Poremećaji u svijesti (rijetki).

Klinička diferencijacija od akutnog moždanog udara nije moguća tijekom aure.

Obiteljske hemiplegične migrene

Obiteljska hemiplegična migrena (FHM) vrlo je rijetka. Nasljedstvo je dominantno. Postoje dramatični, ponekad dugotrajni neurološki simptomi (hemiplegija) koji se ne mogu razlikovati od teškog moždanog udara. FHM se često miješa s epilepsijom.

Retine migrene

Javljaju se potpuno reverzibilni monokularni vizualni fenomeni povezani s glavoboljama poput migrene bez aure. Oftalmološki nalazi izvan napada su normalni. Moraju se isključiti simptomatski uzroci (diferencijalna dijagnoza amaurosis fugax).

Kronične migrene

Čimbenici rizika koji mogu dovesti do kronične migrene su:

  • Velika učestalost napada
  • Česta, uglavnom neuspješna, upotreba droga.

Genetski čimbenici igraju ulogu. Uz to, raspravlja se o restrukturiranju središnjih moždanih područja povezanih s boli (usporedivo s fantomskom boli). Često su povezani poremećaji depresije ili anksioznosti.

Okidači migrene

Mnogi pacijenti prijavljuju čimbenike koji mogu potaknuti napade boli. Oni uključuju, na primjer:

  • Promjena vremena
  • Određena hrana, na pr. B. čokolada ili sir
  • Dopust za hranu
  • Alkoholna pića
  • Boravite u slabo prozračenim sobama
  • Ostanite na velikoj nadmorskoj visini
  • U žena se migrena može povezati s menstruacijom
  • Mentalni stres; Psihološka otpornost često se smanjuje prije napada migrene, pa se uzroci i posljedice mogu pomiješati.

Migrene i otvoreni foramen ovale

U bolesnika s migrenom s aurom slučajno je pronađen otvoreni foramen ovale (PFO). To je dovelo do rasprave o mogućem komorbiditetu s moždanim udarima i migrenama s aurom. Međutim, prevalencija moždanog udara kod migrene je vrlo niska, migrene i PFO su česti. Mogla bi postojati genetska kolokalizacija, ali ne može se pretpostaviti uzročnost.