Plućna embolija

definicija

Kod plućne embolije (PE) plućne su arterije djelomično ili u potpunosti blokirane krvnim ugrušcima iz periferne venske cirkulacije. U iznimnim slučajevima kapljice masti, zraka ili stranog tijela mogu pokrenuti plućnu emboliju. Plućna embolija spada u vensku tromboemboliju s dubokom venskom trombozom.

Epidemiologija

Plućna embolija treća je najčešća kardiovaskularna bolest s incidencijom od 100-200 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje. Procjenjuje se da će 1-2% pacijenata doživjeti plućnu emboliju. Visok je rizik da se plućna embolija propusti. Preko 30% plućnih embolija dijagnosticira se samo post mortem. Rizik od razvoja plućne embolije udvostručuje se sa svakim desetljećem nakon 40. godine života.

Procjenjuje se da svake godine u Europi od akutne plućne embolije umre 370 000 ljudi. Do 90% smrtnih slučajeva povezanih s plućnom embolijom dogodi se unutar dva sata od pojave simptoma. Opseg plućne embolije, prisutnost i težina disfunkcije desne klijetke i moguće popratne kardiopulmonalne bolesti (komorbiditet) utječu na rizik od rane smrti.

uzroci

U oko 90% slučajeva duboka venska tromboza uzrokuje plućnu emboliju. Ali trombi iz desnog srca ili iz gornje šuplje vene (npr. U slučaju središnjeg venskog katetera) mogu potaknuti emboliju u plućima. Vrlo rijetko kapljice lipida (npr. Kao posljedica slomljene kosti), mjehurići zraka ili strana tijela začepljuju plućne arterije i uzrokuju emboliju.

Postoje različiti predisponirajući čimbenici (vidi dolje) za vensku trombemboliju, a time i za razvoj plućne embolije. Međutim, može se javiti i u bolesnika bez ikakvog čimbenika rizika.Plućna embolija koja se dogodi u roku od šest tjedana do tri mjeseca nakon potencijalno predisponirajućeg privremenog događaja naziva se "provocirana". Ti privremeni čimbenici rizika uključuju, na primjer: operaciju, ozbiljne ozljede, imobilizaciju, uporabu oralnih kontraceptiva ili nadomjesnu hormonsku terapiju.

Predisponirajući čimbenici za vensku trombemboliju i plućnu emboliju klasificirani su prema težini rizika:
Veliki rizik (omjer vjerojatnosti> 10) pri

  • Prijelom donjih ekstremiteta
  • Stacionarni boravak zbog zatajenja srca ili atrijalne fibrilacije / treperenja (u posljednja 3 mjeseca)
  • Zamjena kuka ili koljena
  • Teška trauma
  • Infarkt miokarda (u posljednja 3 mjeseca)
  • prethodna venska trombembolija
  • Ozljeda kralježnične moždine.

Srednji rizik (omjer izgleda 2-9) pri

  • Artroskopska operacija koljena
  • Autoimune bolesti
  • Transfuzija krvi
  • Središnji venski kateter
  • kemoterapija
  • Zatajenje srca ili pluća
  • Stimulacija eritropoeze
  • Hormonska nadomjesna terapija (ovisno o sastavu)
  • In vitro oplodnja
  • Infekcije (npr. Infekcija mokraćnog sustava, HIV infekcija, upala pluća)
  • Kronična upalna bolest crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis)
  • Rak (posebno s metastazama)
  • Uzimanje oralnih kontraceptiva
  • Moždani udar s paralizom
  • Puerperij
  • Tromboza površinskih vena
  • Trombofilija.

Niski rizik (omjer šansi <2) pri

  • Odmor u krevetu> 3 dana
  • Šećerna bolest
  • hipertenzija
  • Dugo, nepokretno sjedenje (putovanja avionom ili automobilom)
  • Starija dob
  • Laparoskopska kirurgija (npr. Holecistektomija)
  • Pretilost
  • trudnoća
  • Proširene vene.

Patogeneza

Blokada glavne plućne arterije odmah povećava vaskularni otpor. Kao rezultat, povećava se preopterećenje za desno srce, što može dovesti do cirkulacijskog šoka. Uz to, u zahvaćenom krvožilnom sloju oslobađaju se vazokonstriktorni medijatori (npr. Tromboksan a ili serotonin), koji dodatno povećavaju vaskularni otpor.

Zatajenje desnog srca

Desno srce može samo prilagoditi svoje performanse u ograničenoj mjeri povećanom tlaku u maloj cirkulaciji, jer može samo malo povećati svoju kontraktilnost. Vjerojatnije je da će se razviti Triscuspid regurgitacija s proširenjem desnog srca i insuficijencijom. Budući da desno srce pumpa manje krvi u malu cirkulaciju, manje dolazi u lijevo srce: minutni minutni volumen se smanjuje. Ako se to više ne može nadoknaditi vazokonstrikcijom na periferiji, rezultat je pada krvnog tlaka, smanjenog protoka krvi u koronarnim žilama i na kraju šoka.

Povećanje mrtvog prostora

Područja pluća u opskrbnom području preseljene arterije ili arterija i dalje su provjetravane, ali više nisu perfuzirane: povećava se ventilacija alveolarnog mrtvog prostora. Zbog reaktivne hiperventilacije, pCO2 se smanjuje, a ne povećava, kao što bi se očekivalo s povećanjem ventilacije mrtvog prostora. Parcijalni tlak kisika, s druge strane, može se smanjiti kao rezultat sekundarne atelektaze i smanjene sposobnosti izbacivanja desne klijetke.

Infarkt pluća

Infarkt pluća, nekroza plućnih područja, javlja se kada postoji opsežna embolija ili izraženo zatajenje lijevog srca. Plućno tkivo opskrbljuje se kisikom putem bronhijalnih arterija. Kod zatajenja lijevog srca protok krvi postaje sporiji. To rezultira nedostatkom kisika u opskrbnom području unatoč postojećem protoku krvi i na kraju hemoragičnim infarktom. U području infarkta može se razviti upala pluća (infarktna upala pluća).

Simptomi

Akutna plućna embolija može biti popraćena iznenadnom dispnejom, disanjem ovisnom, pleuritičnom ili retrosternalnom boli u prsima, tahikardijom, osjećajem ugnjetavanja, vrućicom, sinkopom ili presinkopom i kašljanjem sekreta koji sadrži krv (hemoptiza).

Dijagnoza

Prije svega, mora se razjasniti akutni rizik pacijenta. Uz plućnu emboliju, kod bolesnika s šokom ili hipotenzijom moraju se uzeti u obzir sljedeće diferencijalne dijagnoze:

  • Akutna disfunkcija zalistaka,
  • Tamponada perikarda,
  • Akutni koronarni sindrom i
  • Disekcija aorte.

Transtorakalni EKG pokazuje akutnu plućnu hipertenziju i disfunkciju desne klijetke u plućnoj emboliji. U vrlo nestabilnih bolesnika dovoljni su ehokardiografski dokazi o disfunkciji desne klijetke za započinjanje reperfuzne terapije.

Pacijenti sa sumnjom na plućnu emboliju bez šoka ili hipotenzije

Dijagnoza plućne embolije također je dijagnoza isključenja. Uz gore spomenute bolesti, moraju se uzeti u obzir i sljedeće diferencijalne dijagnoze ako je tijek manje fulminantan:

  • pleuritis
  • upala pluća
  • astma
  • Spontani pneumotoraks
  • Plućni edem.

Ako se sumnja na plućnu emboliju, u anamnezi se mora utvrditi postoje li predisponirajući čimbenici za vensku tromboemboliju ili plućnu emboliju.

Klinički fizikalni pregled i osnovna dijagnoza

Klinički fizikalni pregled i osnovna dijagnostika uključuju:

  • Pregled vitalnih parametara i kliničko-fizički pregled (nalazi perkusija i auskultacija obično se čine normalnim zbog očuvane ventilacije pluća)
  • EKG: Ako je moguće, EKG treba usporediti s EKG-om prije EKG-a. Moguće indikacije plućne embolije su akutni stres desnog srca (npr. Tip SIQIII), desna rotacija položaja, nepotpuni blok desnog snopa, pomak R / S ovojnice ulijevo, ST elevacija ili T negativnost u V1 i V2 , P plućna, sinusna tahikardija, atrijalna fibrilacija. Međutim, EKG se također može činiti potpuno normalnim.
  • Analiza plinova u krvi: Može se izmjeriti hipoksija tijekom hiperventilacije (nizak pO2 s niskim pCO2).
  • Rentgen prsnog koša uglavnom da bi se isključili drugi uzroci. Kod plućne embolije moguće su promjene poput povišene dijafragme, skoka u kalibru posuda, perifernih zona osvjetljenja iza vaskularne okluzije (Westermarkov znak), pleuralni izljev ili plućni infarkt, ali rijetke.

Simptomi i nalazi osnovnog kliničkog pregleda tek su malo osjetljivi i specifični. Samo kombinacija nalaza omogućuje sumnju na dijagnozu plućne embolije ili pokretanje daljnjih pregleda, poput angiografije računarske tomografije (CT). Posebne standardizirane ocjene za određivanje kliničke vjerojatnosti plućne embolije, kao što je Wellsova ocjena ili revidirana ženevska ocjena, pomažu u odluci kako dalje.

Wellsov rezultat za plućnu emboliju

Postoji originalna i pojednostavljena verzija Wellsove ocjene. U obje verzije ispitivani su isti faktori rizika za plućnu emboliju. U izvornoj verziji svaki potvrdan odgovor daje određeni broj bodova od 1 do 3, a u pojednostavljenoj verziji svaki "da" daje jedan bod.

Upit o čimbenicima rizika za Wellsovu ocjenu za plućnu emboliju:

  • Klinički znakovi ili simptomi duboke venske tromboze (izvorna verzija 3 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Ne postoji druga dijagnoza koja je vjerojatnija od plućne embolije (izvorna verzija 3 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Puls preko 100 / min (izvorna verzija 1,5 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Imobilizacija (čak i na samo nekoliko dana) ili kirurška intervencija u posljednja četiri tjedna (izvorna verzija 1,5 bodova / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Prethodno osigurana duboka venska tromboza ili plućna embolija (izvorna verzija 1,5 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Iskašljavanje krvi (hemoptiza) (izvorna verzija 1 bod / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Tumorska bolest (liječena u posljednjih 6 mjeseci ili tumorska palijativna terapija) (izvorna verzija 1 bod / pojednostavljena verzija 1 bod).

Bodovi se zbrajaju. Klinička vjerojatnost može se procijeniti na temelju ukupnog broja bodova izvorne verzije u rezultatu u tri koraka ili u jednom ili u dva koraka. Rezultat u tri koraka razlikuje nisku, srednju ili veliku vjerojatnost plućne embolije. Postoji mala vjerojatnost s ukupnim rezultatom 0-3 u izvornoj verziji, srednja vjerojatnost s 2-6 bodova i velika vjerojatnost s ≥ 7 bodova.

Rezultat u dva stupnja samo razlikuje vjerojatnost plućne embolije (s> 4 boda u izvornoj verziji i u pojednostavljenoj verziji od ≥ 2 boda). Ako je ukupan broj bodova ispod ovih vrijednosti, smatra se da plućna embolija nije vjerojatna.

Revidirana Ženevska ocjena

Tu je i originalna i pojednostavljena verzija revidirane Ženevske ocjene. Princip revidirane Ženevske ocjene isti je kao i Wells-ove ocjene:

  • Prethodna duboka venska tromboza ili plućna embolija (izvorna verzija 3 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Otkucaji srca 75-94 / min (originalna verzija 3 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Puls ≥ 95 / min (originalna verzija 5 bodova / pojednostavljena verzija 2 boda)
  • Operacija ili prijelom kostiju u posljednja četiri tjedna (izvorna verzija 2 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Hemoptiza (izvorna verzija 2 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Aktivni rak (izvorna verzija 2 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Jednostrana bol u nogama (izvorna verzija 3 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Bol pri dubokoj palpaciji donjeg ekstremiteta i jednostrani edem noge (izvorna verzija 4 boda / pojednostavljena verzija 1 bod)
  • Dob> 65 godina.

Nakon zbrajanja bodova, klinička vjerojatnost procijenit će se u tri koraka ili u jednom ili u dva koraka.

Rezultat u tri koraka

Mala vjerojatnost: 0-3 boda (izvorna verzija) ili 0-1 bod (pojednostavljena verzija)
Srednja vjerojatnost: 4-10 bodova (izvorna verzija) ili 2-4 boda (pojednostavljena verzija)
Velika vjerojatnost: ≥ 11 bodova (izvorna verzija) ili ≥ 5 bodova (pojednostavljena verzija).

Rezultat u dva koraka

Plućna embolija malo vjerojatna: 0-5 bodova (izvorna verzija) ili 0-2 boda (pojednostavljena verzija)
Vjerojatna plućna embolija: ≥ 6 bodova (izvorna verzija) ili ≥ 3 boda (pojednostavljena verzija)
Ako postoji opravdana sumnja, možda će biti potrebno započeti terapiju prije nego što dijagnoza bude sigurna.

D-dimer brzi test ako postoji mala vjerojatnost plućne embolije

Ako je vjerojatnost plućne embolije niska, treba obaviti brzi test D-dimera kako bi bio na sigurnoj strani. Normalne vrijednosti u ovom testu potvrđuju nevjerojatnost plućne embolije. Povišene vrijednosti ukazuju na aktivnu fibrinolizu, koja je tipična za plućnu emboliju. Iako ni ovo nije specifičan nalaz, CT angiografiju treba izvesti ako je D-dimer test povišen.

Dijagnostički postupak u slučaju srednje i velike vjerojatnosti plućne embolije

U tim slučajevima treba napraviti CT angiografiju (spiralni CT). Moguća je i ventilacijska perfuzijska scintigrafija, ali spiralni CT je brži i precizniji od scintigrafije. Ako su nalazi normalni, plućna embolija može se isključiti s velikim stupnjem vjerojatnosti. Ultrazvuk vena nogu može pružiti informacije o podrijetlu tromba. Ehokardiografija nije prikladna za postavljanje dijagnoze, ali pruža dragocjene informacije o ozbiljnosti opterećenja desnog srca, a možda i o tlaku u plućnoj arteriji. Quick, PTT, TZ i antitrombin treba odrediti u laboratoriju. Troponin-T ukazuje na nekrozu miokarda kao rezultat povećanja tlaka u maloj cirkulaciji.

Stratifikacija rizika u hemodinamski stabilnih bolesnika (sPESI)

Za procjenu rizika od hemodinamski stabilnih bolesnika s dokazanom plućnom embolijom treba koristiti validirani klinički rezultat. Na primjer, pojednostavljeni indeks težine plućne embolije (sPESI) pogodan je za raslojavanje rizika.

U sPESI-u čimbenici rizika stariji od 80 godina, tumorska bolest, kronično zatajenje srca, kronično zatajenje pluća, puls brzina ≥ 110 / min, sistolički krvni tlak <100 mmHg i zasićenost arterijskog hemoglobina <90% ocjenjuju se s jednim bodom. Bodovi se zbrajaju s ukupnim brojem bodova. Ako je ukupan broj bodova 0, 30-dnevni rizik od smrti iznosi 1%. Od ukupnog rezultata od ≥ 1 boda, 30-dnevni rizik od smrti iznosi 10,9%.

terapija

Terapijsku antikoagulaciju treba započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze; ako je klinička vjerojatnost velika, čak i prije nego što se dijagnoza potvrdi snimanjem.

U akutnoj fazi glavni je cilj spriječiti novu emboliju. U tu svrhu pacijent prima parenteralnu antikoagulaciju (nefrakcionirani heparin, UFH, heparin niske molekularne težine, LMWH ili fondaparinuks) prvih 5-10 dana. Prelazak na oralne antikoagulanse poput B. Antagonisti vitamina K [VKA], dabigatran ili edoksaban koji se preklapaju s primjenom heparina. Rivaroksaban ili apiksaban, s druge strane, treba primijeniti nakon 1 do 2 dana primjene UFH, LMWH ili fondaparinuksa ili od početka, bez prethodne primjene heparina. Antikoagulaciju treba nastaviti najmanje najmanje tri mjeseca i po potrebi i duže.

Rano rješavanje prepreke trombolizom brže obnavlja perfuziju, smanjuje vaskularni otpor i tlak u plućnoj arteriji i olakšava desno srce. Međutim, trombolitičku terapiju treba poduzeti samo nakon kritičnog pregleda zbog mogućih kontraindikacija. Koriste se trombolitičke tvari kao što su streptokinaza, urokinaza i rekombinantni aktivator plazminogena tkivnog tipa (rekombinantni aktivator plazminogena tkivnog tipa [rt-PA]), također nazvani alteplaza.

Kirurška embolektomija ili perkutana terapija vođena kateterom kao što je aspiracijska trombektomija, rotacijska trombektomija ili defragmentacija tromba, ako je potrebno uz lokalnu lizu niskih doza, na pr. B. s rt-PA, moguće.

U opservacijskim ispitivanjima, filteri šuplje vene uspjeli su smanjiti stopu smrtnosti u bolesnika s apsolutnom kontraindikacijom na antikoagulanse ili u bolesnika s potvrđenim relapsom plućne embolije unatoč odgovarajućoj antikoagulaciji.

prognoza

Smrtnost plućne embolije je 5-10%. Do 90% svih smrtnih slučajeva dogodi se akutno u roku od dva sata od pojave simptoma. Rana smrt ovisi o tome postoji li šok ili hipotenzija, kao i prisutnost drugih čimbenika rizika (sPESi), prisutnost i težina desne klijetke ( RV) disfunkcija i svi mogući kardiopulmonalni komorbiditeti.

Sljedeća shema klasifikacije preporučuje se za prognozu ranog (u bolnici ili unutar prvih 30 dana) rizika od smrtnosti u bolesnika s akutnom plućnom embolijom:

Rano
Rizik od smrtiŠok ili hipotenzijasPESI ≥ 1 bodRV1 disfunkcija
(Snimanje)
Troponin I ili Tvisoko+(+) n.a. 2+(+) n.a. 2Srednja visoka-+++Srednja niska-+Jedan ili nijedan pozitivanniska----

1 Desna klijetka, 2 Otkrivanje nije potrebno za pacijente u šoku

profilaksa

Najvažnija je ciljana profilaksa tromboze dubokih vena. To se posebno odnosi na visoko rizične pacijente nakon operacija. Ti se bolesnici moraju mobilizirati u ranoj fazi i dati im profilaktičku antikoagulaciju.

Savjeti

Maligni tumori mogu uzrokovati trombofiliju, koja je pokrenula plućnu emboliju. Treba započeti pretragu tumora, posebno u starijih bolesnika, a uzrok plućne embolije nije razjašnjen.

U slikovnoj dijagnostici raspravlja se o dvoenergetskoj CT i magnetskoj rezonancijskoj tomografiji kao mogućim dodacima ili alternativama angio-CT i scintigrafiji plućne perfuzijske ventilacije.