Idiopatska plućna fibroza

definicija

Idiopatska plućna fibroza (IPF) je kronična, progresivna, fibrozna, intersticijska upala pluća nepoznatog uzroka. Zajedno sa sarkoidom, egzogenim alergijskim alveolitisom i brojnim sekundarnim plućnim fibrozama, spada u intersticijske bolesti pluća (ILE). Interstijalna bolest pluća (ILD), izuzetno heterogena skupina bolesti plućnog parenhima koje je teško klasificirati.

Idiopatsku plućnu fibrozu karakterizira histopatološki i / ili radiološki obrazac česte intersticijske upale pluća (UIP). Međutim, ovaj se obrazac javlja i kod druge plućne fibroze - dijagnoza „idiopatska plućna fibroza“ stoga je prvenstveno dijagnoza isključenja.

Epidemiologija

Ovisno o temeljnoj studiji, između 2 i 29 od 100 000 ljudi pati od idiopatske plućne fibroze. Muškarci su pogođeni nešto češće od žena. Rizik od razvoja idiopatske fibroze pluća raste s godinama. Između 60. i 70. godine prevalencija idiopatske plućne fibroze povećava se na 150 do 250 na 100 000 ljudi. Idiopatska plućna fibroza čini oko polovice svih bolesti s kliničkom slikom plućne fibroze. Postoji više od 100 različitih uzroka za ostale oblike plućne fibroze, uključujući onečišćujuće tvari (npr. Azbest, kvarcna prašina), zračenje (npr. Radioterapija), lijekove (npr. Bleomicin, busulfan, nitrofurani, karbamazepin), reumatske bolesti ili druge bolesti poput sarkoidoze ili amiloidoze.

uzroci

Etiologija idiopatske plućne fibroze nije jasna. Obiteljsko nakupljanje bolesti može se primijetiti u oko 5% slučajeva idiopatske plućne fibroze. Ovo zapažanje sugerira da barem u tim slučajevima postoji genetska sklonost za bolest. Pacijenti za koje se sumnja da imaju genetsku nastrojenost obično razvijaju bolest u puno mlađoj dobi od ostalih bolesnika. Obiteljski oblik može biti uzrokovan mutacijama gena koji kodiraju proteine ​​surfaktanta ili telomerazu.

Pušenje se smatra jedinim dokazanim čimbenikom rizika za razvoj idiopatske plućne fibroze. Pri pušačima i bivšim pušačima otprilike je dvostruko veća vjerojatnost da će razviti idiopatsku plućnu fibrozu nego kod nepušača. Međutim, otprilike trećina bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom nikada nije pušila.

Uz to, raspravlja se o sljedećim čimbenicima rizika za idiopatsku plućnu fibrozu:

  • Onečišćivači zraka (npr. Drvena ili metalna prašina)
  • Ponovljene virusne infekcije
  • Gastroezofagealni refluks.

Patogeneza

Kao rezultat nepoznatih uzroka uništavaju se stanice alveolarnog epitela tipa I (AEC), koje postavljaju alveole i značajno reguliraju izmjenu plina i tekućine u plućima. Pad epitela povezan je s upalnim procesima, koji će vjerojatno rezultirati abnormalnim zacjeljivanjem rane s povećanjem fibroblasta i patološkim taloženjem kolagena. Postoji progresivna fibroza (ožiljci) funkcionalnog plućnog tkiva i time sve veće ograničenje u izmjeni plinova. Završna faza postupka ožiljaka je pluća češlja sa medom. Karakteriziraju je skupljene i ožiljke alveole s debelim stijenkama i sekundarnim emfizemom zbog širenja preostalih zračnih prostora.

Sve veći gubitak funkcionalnog volumena pluća, mjeren kao prisilni vitalni kapacitet (FVC), može se primijetiti u serijskim mjerenjima. Godišnji gubitak FVC-a u bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom iznosi između 150-250ml. Za usporedbu: u zdravih ljudi godišnji gubitak FVC-a povezan s dobi iznosi oko 25-50 ml.

Emfizem pluća i plućna hipertenzija s cor pulmonale mogu se razviti kao rezultat idiopatske plućne fibroze.

Simptomi

Glavni simptomi idiopatske plućne fibroze su kronični, uglavnom suhi kašalj, koji može postati jači s naporom, kao i dispneja, koja se javlja u ranim fazama samo pod naporom, a kasnije i u mirovanju. Otprilike polovica pacijenata ima čavle na satu i prste na batacima. U naprednim stadijima bolesnici pate od iscrpljenosti i gubitka težine (plućna kaheksija). U naprednim fazama mogu se pojaviti i simptomi zatajenja desne klijetke poput edema na nogama, jugularnog venskog pulsa, hepatomegalije, ascitesa, kongestivnog gastritisa i periferne cijanoze.

Dijagnoza

Dijagnoza idiopatske plućne fibroze u osnovi je dijagnoza isključenja. Smatra se potvrđenim ako se mogu isključiti svi drugi mogući uzroci intersticijske bolesti pluća, a računalna tomografija visoke rezolucije (CT visoke rezolucije [HRCT]) pokazuje jasan uzorak saća uobičajene intersticijske upale pluća (UIP) i / ili je histopatologija pozitivna je.

Kako bi se spasilo pacijenta od uzimanja invazivnih uzoraka za histopatologiju, prvo treba izvršiti HRCT ako postoji osnovana sumnja na idiopatsku plućnu fibrozu nakon anamneze i fizikalnog pregleda. Rezultat HRCT-a čini osnovu za podjelu u dijagnostičke kategorije i daljnji sustavni, dijagnostički pristup.

Anamneza i fizikalni pregled

U anamnezi, pacijenta treba posebno pitati o postojanju uzroka i čimbenika rizika za sekundarnu plućnu fibrozu, kao što su: B. Prethodne bolesti, lijekovi pacijenta, moguće zagađenje okoliša kod kuće, na poslu ili u slobodno vrijeme.

Gore opisani simptomi tipični su, ali nisu specifični za idiopatsku plućnu fibrozu. Tijekom fizikalnog pregleda trebaju se uzeti u obzir sljedeće karakteristike idiopatske plućne fibroze:

  • Ograničenje duboke inspiracije
  • podignute granice pluća tijekom udaraljki
  • bazalno pucketanje s obje strane, slično otvaranju čičak trake, takozvane sklerosifonije ("čičak pucketa").

CT i dijagnostičke kategorije visoke rezolucije

CT visoke rezolucije (HRCT) daleko je bolji od jednostavnog CT-a u dijagnosticiranju idiopatske plućne fibroze i obično je u rangu s histopatološkim pregledom, tako da nalazi HRCT-a danas čine osnovu za daljnje dijagnostičke postupke u slučaju sumnje na idiopatsku plućnu fibroza.

Dijagnostičke kategorije

Za sustavni, dijagnostički pristup idiopatskoj plućnoj fibrozi, međunarodne smjernice za dijagnozu idiopatske plućne fibroze iz 2018. uvele su četiri dijagnostičke kategorije: UIP, vjerojatni UIP, dvosmisleni UIP i alternativne dijagnoze:

  • UIP: Povećanje retikularnog intersticijskog crtanja, vučna bronhiektazija ili bronhioloektazija. Uzorak saća na CT-u karakterističan je za uobičajenu intersticijsku upalu pluća. Uzorak saća odnosi se na nagomilane cistične šupljine širine 3 - 10 mm. Prevladavajuća raspodjela promjena je suppleuralna s bazalnom prevlašću, ali i heterogena.
  • Vjerojatni UIP: Karakteristični obrazac saća ne može se prepoznati, ali retikularni intersticijski tragovi, vučna bronhiektazija ili bronhioloektazija prisutni su u pretežno subpleuralnoj i bazalnoj (ali i heterogenoj) distribuciji. Sjene od matiranog stakla, kao znak akutne alveolarne upale, manje su opsežne od retikularne strukture.
  • Nejasan UIP: promjene su subpleuralne i bazalne. Suptilni mrežasti crtež, male sjene od matiranog stakla. I crtanje pluća i njihov položaj ne omogućuju jasan raspored.
  • Alternativne kategorije: Nalazi koji ukazuju na druge dijagnoze: npr. B. ciste, uzorci mozaika, pretežno zasjenjeno matirano staklo, obilni mikronoduli, čvorići i konsolidacija, kao i peribronhovaskularna ili perilimfatična raspodjela ili raspodjela pretežno u gornjim do srednjim dijelovima pluća. Nalazi u drugim prsnim organima.

Daljnji dijagnostički postupak

Uz jasan HRCT UIP obrazac, smjernica za 2018. preporučuje serološko izuzeće bolesti vezivnog tkiva kako bi se potvrdila dijagnoza idiopatske plućne fibroze. Međutim, ona izričito savjetuje daljnje stresne preglede poput analize stanica nakon bronhoalveolarnog ispiranja (BAL), kirurške biopsije pluća (SLB), transbronhijalne biopsije pluća [transbronhijalna biopsija pluća, TBBx]) i / ili kriobiopsije pluća [kriobiopsija pluća]).
Međutim, u tri manje jasne kategorije dijagnoze smjernica daje uvjetnu preporuku za BAL i / ili SLB, jer one mogu biti korisne za diferencijalnu dijagnozu drugih ILD-a. U slučaju TBBx i kriobiopsije pluća, smjernice ne daju jasnu preporuku.

Diferencijalne dijagnoze za idiopatsku plućnu fibrozu

Dijagnoza idiopatske plućne fibroze u konačnici je dijagnoza isključenja. Potrebno je provjeriti i isključiti diferencijalne dijagnoze u nastavku.

  • Sarkoid
  • Egzogeni alergijski alveolitis
  • Sekundarna plućna fibroza (> 100 mogućih uzroka)
  • Kolagenoze (npr. Sklerodermija).

Stupanj ozbiljnosti idiopatske plućne fibroze

Idiopatska plućna fibroza dijeli se na blage, umjerene i teške oblike, uzimajući u obzir kliničku sliku, gubitak funkcije, radiološku sliku i popratne bolesti. Međutim, za ovu je klasifikaciju do sada bio odgovoran liječnik. Za to još uvijek nema objektivnih i obvezujućih kriterija, iako je klasifikacija težine važna za daljnju terapiju, kao što je B. odobrenje pirfenidona za blage i umjerene oblike idiopatske plućne fibroze.

Ozbiljnost: Određivanje dispneje

Postoji korelacija između opsega dispneje pacijenta, kvalitete života i smrtnosti.

Mjerenje dispneje vrši se uglavnom anketiranjem pacijenta z. B. sa sljedećim upitnicima:

  • MRC (Medicinsko vijeće za istraživanje) ljestvica dispneje
  • Početni indeks dispneje
  • Mjerenje kvalitete života (QoL) pomoću upitnika o respiratornim problemima
  • Borgova ljestvica
  • upitnik za otežano disanje Kalifornijskog sveučilišta u San Diegu (UCSD SOBQ)
  • Upitnik za disanje Svetog Jurja (SGRQ).

Porast dispneje tijekom vremena pokazao se negativnim prediktorom preživljavanja.

Ozbiljnost: Procjena plućne funkcije

Početna vrijednost prisilnog vitalnog kapaciteta (FVC) ima malu informativnu vrijednost s obzirom na prognozu pacijenta. Čini se da je pouzdanija prediktivna vrijednost za preživljavanje početna vrijednost difuzijske sposobnosti ugljičnog monoksida (DLCO). Prag od približno 40% ciljane vrijednosti DLCO navodno je povezan s povećanim rizikom od smrtnosti. Ukupni kapacitet pluća (TLC) i alveoloarterijska razlika kisika (P (A-a) O2) također se raspravljaju kao prognostički prediktori.
U rutinskoj kliničkoj praksi, međutim, promjene ovih fizioloških parametara u tijeku bolesti su daleko važnije za prognozu bolesnika, jer pružaju podatke o brzini napredovanja idiopatske plućne fibroze.

terapija

Preporuke za terapiju njemačke smjernice S2k Idiopatska fibroza pluća morale su biti temeljito revidirane zbog novih studija terapije. Nove preporuke za terapiju dane su pod S2k smjernicom Idiopatska plućna fibroza - ažuriranje
terapija lijekovima objavljena 2017. godine.

U revidiranim preporukama o terapiji, brojni prethodno korišteni lijekovi i njihove kombinacije klasificirani su kao neprikladni ili neprikladni za liječenje idiopatske plućne fibroze.

Prema ažuriranju iz 2017. godine, sljedeći lijekovi i njihove kombinacije nisu prikladni (stupanj preporuke A i razina dokaza 1-b) za liječenje idiopatske plućne fibroze: trostruka terapija koja se sastoji od prednizolona, ​​azatioprina i acetilcisteina; Antikoagulacija s antagonistima vitamina K; Imatinib, ambrisentan, bosentan, macitentan. Negativne ocjene inhibitora fosfodiesteraze 5 sildenafila i monoterapije acetilcisteinom manje su jasne (stupanj preporuke B, razina dokaza 2-b).

Pirfenidon i nintedanib

Pirfenidon i nintedanib jedini su aktivni sastojci koje je ažuriranje smjernica iz 2017. ocijenilo pozitivnim i izričito preporučenim za liječenje idiopatske plućne fibroze. Oba aktivna sastojka djeluju antifibrotično i protuupalno. Pirfenidon je odobren za liječenje blagih do umjerenih oblika, nintendanib za sve stupnjeve težine
idiopatska plućna fibroza. Učinci pirfenidona i nintandaniba slični su: pacijenti pokazuju sporiji pad vitalnog kapaciteta i bolje rezultate na testu šetnje od 6 minuta. Pacijentov rizik od smrti se smanjuje. Glavne nuspojave nintendaniba i pirfenidona uključuju mučninu, gubitak apetita i gubitak kilograma. Pirfenidon također može uzrokovati osip na koži i fotosenzibilizaciju, dok je vjerojatnije da uzimanje nintendaniba uzrokuje proljev.

Dodatne terapijske mjere

Uz farmakološku terapiju, moguće su sljedeće mjere koje treba razmotriti u pojedinačnim slučajevima:

  • Dugotrajni kisik
  • Transplantacija pluća (u bolesnika <60 godina, bez komplikacija i visoke motivacije)
  • pneumološka rehabilitacija
  • Primjena kortikosteroida u akutnom pogoršanju
  • Palijativna medicina.

Prema međunarodnoj smjernici, njemačka smjernica opravdava suzdržavanje od intubacije i ventilacije pacijenta ako je uzrok potrebe za ventilacijom zbog idiopatske plućne fibroze i ako za pacijenta ne postoji mogućnost liječenja (npr. Transplantacija pluća). Može se razmotriti neinvazivna ventilacija.

Plućna hipertenzija česta je komplikacija idiopatske plućne fibroze. Na temelju dosadašnjih rezultata studija, ne preporučuje se ciljano liječenje plućne hipertenzije u bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom.

prognoza

Idiopatska plućna fibroza često dovodi do smrti u roku od dvije do četiri godine od dijagnoze. Stopa preživljavanja od pet godina iznosi između 20 i 40%. Prosječno vrijeme preživljavanja nakon transplantacije pluća je između 5 i 10 godina.

Loša prognoza i sve veći gubitak kvalitete života zbog dispneje i loših performansi predstavljaju značajan psihološki teret za bolesnike s idiopatskom plućnom fibrozom, pa je stoga vrlo važno da se pacijentima pruži psihosocijalna podrška.

profilaksa

Budući da je uzrok idiopatske fibroze pluća nepoznat, bolest se ne može posebno spriječiti. Međutim, suzdržavanje od pušenja preporučuje se u svakom slučaju.