Gastroduodenalna čirna bolest

definicija

Kod gastroduodenalne čirne bolesti postoji jedan ili više oštećenja sluznice koji prolaze kroz lamina muscularis mucosae, takozvani čir, želuca ili dvanaesnika. Ovisno o mjestu, razlikuje se čir na želucu, koji se obično nalazi u manjoj zakrivljenosti ili antrumu želuca, i čir na dvanaesniku, koji se obično nalazi u lukovici dvanaesnika.

Epidemiologija

Otprilike 10% populacije barem jednom u životu će razviti čir na želucu ili dvanaesniku. Čir na želucu jednako pogađa žene i muškarce. Češće se javlja u dobi između 50 i 60 godina. Čir na dvanaesniku, s druge strane, češće pogađa mlađe muškarce.

Sveukupno, čir na dvanaesniku s incidencijom 150/100 000 / godišnje 2-3 puta je češći od čira na želucu s incidencijom 50/100 000 / godišnje.

uzroci

Gastroduodenalna ulkusna bolest može biti uzrokovana raznim etiološkim čimbenicima. Kolonizacija Helicobactor pylori (H. pylori) (Helicobacter pylori pozitivna ulkusna bolest) važan je i čest etiološki čimbenik u nastanku čira na želucu i dvanaesniku. 90% bolesnika zahvaćenih čirom dvanaesnika i približno 75% bolesnika s čirom želuca zaraženo je H. pylori.

Glavni čimbenici rizika za H. pylori negativnu ulkusnu bolest su uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID). To povećava rizik od čira za oko 5 puta, a istodobnom primjenom glukokortikoida rizik od čira čak se povećava za 10 do 15 puta.

Pušenje i alkohol također povećavaju rizik od čira.
Također treba spomenuti dob; čirevi posebno pogađaju ljude> 65 godina.

Prisutnost kronične bubrežne insuficijencije s uremijom također može pogodovati pojavi gastroduodenalne ulkusne bolesti.

Sljedeći primjer razvoja negativnog čira na H. pylori je akutni stresni čir. To se uglavnom događa tijekom operacija, višestruke traume i zatajenja bubrega. Rjeđi uzroci čira na gastroduodenalnom ulkusu mogu uključivati: B. hiperparatireoidizam ili Zollinger-Ellison sindrom. U potonjem se javlja višestruki čir.

Patogeneza

U središtu razvoja klasičnog čira je nesrazmjer između agresivnih i zaštitnih čimbenika sluznice. Agresivni čimbenici uključuju, na primjer, pretjerano veliku količinu i / ili vrijeme zadržavanja klorovodične kiseline u želucu i / ili prisutnost kroničnog gastritisa. To može nastati, na primjer, neispravnošću s prekomjernom vagalnom stimulacijom. Obrambeni čimbenici uključuju, na primjer, dovoljnu proizvodnju sluzi, lučenje bikarbonata i nesmetanu cirkulaciju krvi. Česti kofaktor u patogenezi ulkusne bolesti je kolonizacija H. pylori, koja može povećati lučenje kiseline i smanjiti zaštitne čimbenike poput stvaranja sluzi. Oboljeli pacijenti razvijaju male otoke želučane sluznice u dvanaesniku, takozvane "želučane metaplazije", koje H. pylori naknadno kolonizira. Čir na dvanaesniku se tada razvija upravo na tim točkama.

Simptomi

Često, osobito u starijih bolesnika, čir je asimptomatski i postaje očit tek komplikacijama, na pr. B. u kontekstu krvarenja ili perforacije, simptomatsko. Otprilike 20% čira postaje simptomatsko kada se javi krvarenje. To se može manifestirati, na primjer, kao krvavo povraćanje ili talog poput kave, usporena stolica ili anemija. To se posebno odnosi na čireve uzrokovane uporabom NSAID-a.

Međutim, sljedeći se simptomi mogu pojaviti i u kontekstu gastroduodenalne čir:

Opći simptomi

Mogu se pojaviti opći simptomi poput mučnine, povraćanja, žgaravice ili osjećaja pritiska i punoće.

Čir na želucu

U kontekstu čira na želucu mogu se javiti epigastrične bolovi s gorućim ili dosadnim karakterom, koji se mogu javiti neposredno nakon uzimanja ili neovisno o uzimanju hrane.

Duodenalni čir

Kod čira na dvanaesniku tipično postoje bolovi natašte koji se javljaju uglavnom noću. Bol se obično ublažava unošenjem hrane.

Dijagnoza

Endoskopija

Nakon anamneze i fizikalnog pregleda, ako se sumnja na čir na gastroduodenalnu čir, treba izvršiti ezofagogastroduodenoskopiju (EGD), ako je potrebno uz biopsiju.

Čir na želucu obično se nalazi u području manje zakrivljenosti ili antrumu želuca. Atipično lokalizirani čir na želucu u području fundusa želuca ili veća zakrivljenost u početku se klasificira kao sumnjiv za karcinom i zahtijeva daljnje pojašnjenje.

H. pylori

Pregled za H. pylori također može biti koristan. Prema trenutnim smjernicama za AWMF, H. pylori treba otkriti pomoću ureaznog testa, histološkog pregleda, kulture, PCR-a, testa stolice antigena ili testa daha uree. Za ureazni test, histološki pregled, kulturu i PCR uzimaju se biopsije iz želuca.

Laboratorijski pregled

Laboratorijski test može biti koristan, posebno vrijednosti upale i vrijednosti hemoglobina ili hematokrita mogu pružiti dragocjene informacije, na primjer ako se sumnja na krvarenje.

terapija

Liječenje nekompliciranog čira na želucu ili dvanaesniku obično je konzervativno.

Opće terapijske mjere

Navedene su sljedeće opće mjere, posebno u slučaju H. pylori negativnih čira:

Treba se pridržavati suzdržavanja od kave, stresa, alkohola i pušenja. Uz to, treba izbjegavati uporabu NSAID-a, a posebno kombinaciju glukokortikoida i NSAID-a, ako je moguće.

Za terapiju lijekovima, odabrani lijek je inhibitor protonske pumpe (PPI) ili, ako je potrebno, antagonisti H2 receptora poput ranitidina, famotidina, nizatidina ili cimetidina, antacida ili antikolinergika.

Eradikacija H. pylori

Ako se u peptičnom ulkusu otkrije infekcija H. pylori, treba provesti terapiju iskorjenjivanja pomoću inhibitora protonske pumpe i antibiotika.

Eradikacija H. pylori provodi se pomoću različitih shema:

ShemaTvariTrajanjeStandardna trostruka terapijaPPI Klaritromicin7-14 danaFrancuska naspram talijanske shemeAmoksicilin naspram metronidazola Četverostruka terapija koja sadrži bizmutPPI Bizmutova kalijeva sol10 dana Tetraciklin Metronidazol Kombinirana četverostruka terapijaPPI Klaritromicin7 dana Amoksicilin Metronidazol


Odabir prikladne terapije za iskorjenjivanje vrši se uzimajući u obzir, između ostalog, otpornosti, netolerancije, alergije i stope iskorjenjivanja pojedinih shema.

Ako je vjerojatnost rezistencije na klaritromicin mala, standardna trostruka terapija ili četverostruka terapija na bazi bizmuta mogu se koristiti kao prva terapija prema smjernicama.

Operativna terapija

Kirurška terapija čira na gastroduodenalnom kanalu rijetko se koristi zbog učinkovitosti PPI terapije. Indikacije se daju, na primjer, u slučaju endoskopski nekontroliranog čira iz krvarenja, sumnje na karcinom i, u krajnjem slučaju, u slučaju čira koji se ne može kontrolirati lijekovima. Terapijska strategija uključuje mjere koje smanjuju lučenje kiseline, često u kombinaciji s mjerama koje promiču dobro pražnjenje želuca.

Izvode se, na primjer, djelomične resekcije želuca prema Billrothu, ali i vagotomije, ovdje v. a. trunkularna i selektivna proksimalna vagotomija.

prognoza

Ako se nekomplicirani čir na želucu ili dvanaesniku dosljedno liječi u ranoj fazi, on obično zacjeljuje bez posljedica. Posebno se infekcija H. pylori kao glavnim uzrokom može dobro liječiti antibioticima. Stopa izlječenja je tada oko 90%. U bolesnika koji su liječeni samo mjerama za suzbijanje kiseline, rizik od razvoja relapsa iznosi 40-80%.

Gastroduodenalna čir može dovesti do različitih komplikacija. Na primjer, može se javiti krvarenje. Oni se mogu posebno očitovati kao hematemeza ili melena. Krvarenje može postati vitalno ugrožavajuće, posebno u slučaju erozije gastroduodenalne arterije u slučaju čira na dvanaesniku ili želučane arterije u slučaju čira na želucu. Peptični čir također može prodrijeti u susjedne organe. a. za imenovanje gušterače i jetre u čir dvanaesnika. Čir se također može perforirati, što dovodi do akutnog trbuha. Nadalje, može doći do stenoze pilorusa, što dovodi do zapreke prolazu hrane. Uz to, kod čira na želucu postoji povećani rizik od razvoja karcinoma želuca. Čir na želucu pokazuje malignu degeneraciju i do 5%. Čir na dvanaesniku, međutim, vrlo rijetko degenerira.

profilaksa

Mjere za sprečavanje infekcije H. pylori, kao što su: B. cijepljenje trenutno nije dostupno.
Unatoč tome, dostupne su opcije za profilaksu za profilaksu ne-H. pylori negativnih čira, koji se temelje na smanjenju čimbenika koji oštećuju želučanu sluznicu.
Koje uključuje:

  • Prehrambeni čimbenici: Konkretno, vrlo vruća i / ili začinjena hrana, kava i alkohol mogu iritirati želučanu sluznicu.
  • Stres: Da biste izbjegli čireve, stres treba što više smanjiti i potaknuti opuštanje.
  • Lijekovi: Potencijalno oštećujući želudac lijekovi (npr. NSAIL, posebno u kombinaciji s glukokortikosteroidima) ne smiju se, ako je moguće, upotrebljavati trajno i, ako je moguće, zamijeniti za ne gastrointestinalne lijekove. Ovdje je potrebno pažljivo razmotriti profil rizika / koristi.

Uz to, uzimanje IPP može smanjiti rizik od nastanka gastroduodenalnih čireva povezanih s NSAID-om ili rizik od želučanog krvarenja. Stoga je praćenje terapije PPI-om, prema smjernici AWMF, pod određenim uvjetima, na pr. B. ako postoji faktor rizika za pojavu gastroduodenalne čirne bolesti, ima smisla. Čimbenici rizika uključuju dob> 60 ili 65 godina, muški spol, prisutnost gastroduodenalnih čireva ili povijest krvarenja, uporabu oralne antikoagulacije ili liječenje kortikosteroidima.