Bronhijalni karcinom (rak pluća)

definicija

U karcinomu pluća razlikuje se rak pluća malih i malih stanica (NSCLC). Osnova za diferencijaciju je brzina stanične diobe koja je niža kod karcinoma nemalih stanica nego kod karcinoma pluća malih stanica. Kao rezultat toga, stopa rasta karcinoma pluća nemalih stanica također je niža, što utječe na prognozu bolesti.

Karcinom pluća nemalih stanica uglavnom uključuje karcinom skvamoznih stanica (30-40%), adenokarcinom (25-30%) i karcinom velikih stanica (<10%). Makrocelularni karcinom pluća, s druge strane, s histološkog je gledišta jedan od neuroendokrinih tumora.

Epidemiologija

Rak pluća češće pogađa muškarce nego žene. Izuzetak je adenokarcinom koji pretežno pogađa žene koje ne puše. Incidencija bolesti povećava se prije svega od 6. desetljeća života, prosječna dob početka za žene je 69 godina, a za muškarce 70 godina. Ukupna stopa incidencije lagano pada, ali se povećava među ženama. Bolest je češća u zemljama poput Sjeverne Amerike i Europe, a rjeđa je u zemljama u razvoju.

Karcinom pluća nemalih stanica čini oko 85% karcinoma pluća, dok je karcinom malih stanica s udjelom od oko 15% puno rjeđi.

uzroci

Poznati su različiti egzogeni i endogeni čimbenici rizika za razvoj raka pluća.

Egzogeni čimbenici rizika

Dim

Pušenje je vjerojatno najpoznatiji čimbenik rizika za razvoj raka pluća. Duljina pušenja je najvažniji čimbenik utjecaja, što ranije ljudi počinju pušiti i što duže puše, to je veći rizik od razvoja karcinoma pluća. Uz to, rizik se povećava s brojem popušenih cigareta. Sveukupno, oko 85% smrtnih slučajeva od raka pluća u Europi uzrokovano je pušenjem.

Pasivno pušenje također je dokazani faktor rizika za razvoj raka pluća.

Kancerogeni na radu

Razni metali, na pr. B. arsen, krom, nikal, kadmij i uran, kao i policiklični aromatski ugljikovodici (posebno benzo (a) pirin) faktori su rizika za razvoj karcinoma pluća. Profesionalna izloženost kancerogenima odgovorna je za oko 9-15% svih karcinomi pluća. Latentno razdoblje između izloženosti profesionalnim kancerogenima i nastankom raka pluća je oko 30-40 godina.

Kromati i silicijev dioksid su također poznati kao kancerogeni.

Okolišni čimbenici

Nadalje, sitna prašina, radon / ionizirajuće zračenje ili azbest, na primjer, povećavaju rizik od razvoja raka pluća.

U kontekstu razvoja raka pluća kroz profesionalnu izloženost kancerogenima, prepoznate su brojne profesionalne bolesti, na primjer za azbest, kristalni silicijev dioksid, ionizirajuće zračenje i spojeve arsena.

Endogeni faktori rizika

Primjerice, genetska nastrojenost i pozitivna obiteljska povijest poznati su endogeni čimbenici rizika.

Također bi se moglo pokazati da su prethodne plućne bolesti povezane s ožiljcima ili kroničnim upalnim procesima, na primjer tuberkuloza ili plućna fibroza, povezane s povećanim rizikom od raka pluća.

Patogeneza

Rak pluća razvija se postupno.Na početku je fokus na kroničnoj upalnoj iritaciji i izloženosti kancerogenim noksima. Primjer kancerogenog štetnog agensa je nikotin. Nikotin inhibira apoptozu i potiče rast tumora.

Stanica tumora razvija se iz zdrave stanice kroz nekoliko mutacija. Fokus je na aktiviranim onkogenima (npr. Gen K-ras) i inaktiviranim genima supresorima tumora (npr. Gen p53 ili rb). Prvo, nakon što je stanica nadražena, dolazi do hiperplazije bazalnih stanica. Tada se razvijaju pločaste epitelne metaplazije, a stanična atipija i displazije dovode do dediferencijacije stanica i razvoja karcinoma.

Simptomi

Otprilike 90% bolesnika s rakom pluća pokazuje početne simptome. Najčešći simptom je kašalj. Ostali simptomi uključuju:

  • Gubitak težine
  • Dispneja
  • Bol u prsima
  • Hemoptiza
  • Bolovi u kostima.

Osobito središnji karcinomi pluća češće dovode do kliničkih simptoma od perifernih karcinoma pluća.

U slučaju uznapredovalog širenja tumora ili zahvaćanja limfnih čvorova, mogu se pojaviti dodatni simptomi koji mogu proizaći iz zahvaćenosti živčanih struktura, zida prsnog koša ili visceralnih struktura. Na primjer, recidivirajući larinksni živac može se infiltrirati sa sljedećom ponavljajućom paralizom. Uz to se može javiti Hornerov sindrom (uzrokovan zahvaćenošću zvjezdastih ganglija) ili, ako postoji gornja zagušenja, sindrom superiorne šuplje vene.

Trećina pacijenata osjeća simptome kao rezultat izvantorakalnih metastaza. Na primjer, česte su pojave boli u koštanom području zbog koštanih metastaza, žutice u slučaju metastaza u jetri ili također napadaja i / ili zbunjenosti u slučaju cerebralnih metastaza.

Paraneoplastični sindromi

U kontekstu karcinoma pluća, posebno karcinoma pluća malih stanica, obično se mogu pojaviti višestruki paraneoplastični sindromi zbog izlučivanja ektopičnog hormona. Pojavljuju se u oko 10% bolesnika.

Ne postoji korelacija između kliničkih simptoma i veličine primarnog tumora. Sindromi se mogu javiti prije nego što se tumor dijagnosticira, tijekom bolesti ili kao znak relapsa. Prisutnost paraneoplastičnog sindroma ne isključuje pacijenta iz kurativnog terapijskog pristupa.

Na primjer, mogu se razviti endokrini sindromi, poput Cushingova sindroma, hipoglikemije, hipertireoze ili čak ginekomastije. Nadalje, mogu se pojaviti hematološki sindromi, koji z. B. kronična anemija, leukemoidna reakcija ili koagulopatija. Također se opažaju i neurološki sindromi poput subakutne senzorne neuropatije, miastenije gravis ili encefalomielitisa. Dermatološke paraneoplastične manifestacije mogu nastati i u kontekstu karcinoma pluća. Primjeri uključuju multiformni eritem, eritrodermiju, acanthosis nigricans, urtikariju ili eksfoliativni dermatitis. Uz to, kod pacijenta se mogu primijetiti koštani sindromi poput prstiju bataka i bubrežni sindromi poput glomerulonefritisa. Rak pluća također može uzrokovati kolagenozno-vaskulitne sindrome kao što su B. uzrokuju dermatomiozitis ili vaskulitis.

Dijagnoza

Projekcija

Prema smjernicama, preporučuje se CT s malim dozama za rano otkrivanje raka pluća. Uz pomoć ovog vrlo osjetljivog pregleda mogu se otkriti i mali plućni čvorovi. Prema smjernicama, CT pregled kao godišnji probirni pregled trebao bi se ponuditi asimptomatskim visokorizičnim osobama u dobi između 55 i 74 godine i koje imaju povijest pušenja> 30 godina pakiranja i <15 godina nikotinske apstinencije. To bi trebalo biti učinjeno uz trajnu dokumentaciju i usporedbu nalaza, u okviru programa ranog otkrivanja s osiguranim kvalitetom i u certificiranom centru za rak pluća. Pacijenti bi također trebali istodobno sudjelovati u programu za prestanak pušenja. Jedan od problema sa CT pregledom je velika stopa lažno pozitivnih rezultata (300 lažno pozitivnih rezultata od 1.000 CT pregleda). Ovi lažno pozitivni nalazi su z. Ponekad se invazivno razjasni, što nosi rizik od pojave komplikacija.

Početna dijagnostika

Anamneza, fizikalni pregled, laboratorij

Dijagnoza sumnje na rak pluća započinje pažljivom anamnezom koja uključuje fizički pregled. Anamneza bi trebala uključivati obiteljska anamneza, navike pušenja i profesionalna izloženost štetnim tvarima (npr. azbest, krom). Tijekom fizikalnog pregleda, posebnu pozornost treba obratiti na stanice limfnih čvorova, kao i na kliničke znakove zagušenja gornjeg utjecaja ili Hornerov sindrom. Daljnja osnovna dijagnostika trebala bi uključivati ​​laboratorijski pregled i postupke snimanja. Laboratorijski pregled trebao bi obuhvaćati najmanje krvnu sliku, uključujući diferencijalnu krvnu sliku, bilježenje elektrolita, vrijednosti jetre i bubrega i parametre koagulacije.

Imaging

Kao početni postupak snimanja preporučuje se RTG grudnog koša (p. A. I bočno). Karcinom pluća ovdje se prikazuje kao čvor / masa, atelektaza, pleuralni izljev ili kao proširenje medijastinuma. Tada bi se kao daljnja dijagnoza trebala izvesti spiralni CT toraksa (uključujući gornju trbušnu regiju do i uključujući nadbubrežne žlijezde).

Bronhoskopija

Za potvrdu dijagnoze u slučajevima visokokvalitetne sumnje na rak pluća treba izvršiti bronhoskopiju. Šanse za uspjeh ovog pregleda prvenstveno ovise o veličini tumora i njegovom mjestu. U slučaju središnjeg tumora, šanse za uspjeh osiguranja tkiva bronhoskopijom su dobre. U slučaju perifernog tumora promjera> 2 cm, treba izvršiti transtorakalnu aspiraciju igle ili bronhoskopiju pod radiološkom kontrolom prema smjernicama. To može povećati dijagnostički uspjeh. Ako je promjer <2 cm, može se koristiti aspiracija transtorakalne igle ili bronhoskopija s navigacijskim metodama.

Razlikovanje između karcinoma pluća malih i malih stanica izuzetno je važno prilikom postavljanja dijagnoze, jer to ima presudne terapijske posljedice. Ova se diferencijacija može izvršiti citologijom ispljuvka, citološkom procjenom transtorakalnih aspirata fine igle i materijala dobivenih bronhoskopijom.

Inscenacija

Da bi se bolje procijenile terapijske preporuke i prognoza pacijenta, potrebno je insceniranje pacijenta. Cilj je klasificirati pacijente u trenutno važeću TNM klasifikaciju (8. izdanje, 2017.). U sklopu inscenacijskog pregleda izvodi se CT prsnog koša, uključujući gornji dio trbuha. Strukture poput nadbubrežne žlijezde ili jetre također se procjenjuju i ispituju na metastaze.

MRI također ima stalno mjesto u inscenacijskim pregledima. Uz pomoć ovog pregleda, s jedne strane, odnos karcinoma i stijenke prsnog koša i medijastinuma, određivanje N-statusa i M-statusa, posebno otkrivanje metastaza u nadbubrežnim žlijezdama i jetri kao i moždane metastaze.

Sljedeći dijagnostički pregled koji se koristi kao dio inscenacijskog pregleda je torakalna sonografija koja primarno može pružiti informacije o prisutnosti pleuralnog izljeva ili infiltracije u zid prsnog koša.

Pozitronska emisijska tomografija (PET) također može biti korisna za razjašnjavanje raka pluća. Ovo istraživanje daje dragocjen doprinos posebno u procjeni dostojanstva plućnih žarišta, u stadijumu limfnih čvorova, kao i u otkrivanju neočekivanih udaljenih metastaza. Iz tehničkih razloga, PET pregled se ne smije provoditi na osamljenim okruglim čvorićima promjera manjeg od 8-10 mm.

terapija

Liječenje raka pluća ovisi o entitetu, stadijumu tumora i željama pacijenta. Postoji nekoliko mogućnosti terapije.

Operativna terapija

Kirurška terapija s ljekovitom namjerom odabrana je metoda liječenja karcinoma pluća bez malih stanica. Za ovu mogućnost liječenja neophodna je odgovarajuća kardiopulmonalna rezerva. U pravilu je operativni zahvat lobektomija koja uključuje sustavnu ipsilateralnu disekciju limfnih čvorova. U rijetkim slučajevima može biti potrebna pneumektomija.

Operacija se može izvesti ili otvoreno korištenjem bočne torakotomije ili korištenjem minimalno invazivne video-potpomognute torakoskopske kirurške tehnike (VATS). VATS se ne može koristiti samo za razjašnjavanje nejasnih plućnih čvorova već i za resekciju raka pluća. Čini se da je najvažniji prognostički čimbenik cjelovitost resekcije, posebno u ranim fazama IA do IIB.

Funkcionalnu procjenu pluća treba provesti prije planiranog kirurškog liječenja karcinoma pluća. U bolesnika starijih od 70 godina treba pažljivo dijagnosticirati i procijeniti moguće popratne bolesti. Perioperativna smrtnost povećava se posebno s dobi> 80 godina, a također ovisi o stadijumu tumora, težini i broju popratnih bolesti, kao i opsegu moguće resekcije pluća. Smrtnost je posebno visoka nakon pneumektomije u usporedbi s lobektomijom.

kemoterapija

U određenim situacijama, posebno u slučaju graničnih operativnih plućnih čvorova, u kojima se traži smanjenje tumora, a time i operabilnost, neoadjuvantna kemoterapija može biti indicirana za predoperacijsko smanjenje tumora.

Pomoćna kemoterapija preporučuje se nakon resekcije R0 i sustavne disekcije limfnih čvorova u bolesnika s dobrim općim stanjem u stadiju II ili IIIA prema smjernicama. To se uglavnom provodi sa shemama koje sadrže cisplatin. Kemoterapija se često provodi zajedno s terapijom zračenjem.

U slučaju neoperabilnog karcinoma pluća, kemoterapija se može provoditi kao dio definitivne kemoradioterapije. Uz to, kemoterapija se može koristiti kao dio palijativne terapije. Uz sheme koje sadrže cisplatin, ovdje se koriste i ciljane terapije (npr. Inhibitori tirozin kinaze, PD-1 inhibitori). Preduvjet za to je prisutnost određenih genetskih markera.

Imunoterapija

Pod određenim uvjetima, poput prisutnosti izlječivih mutacija, poput EGFR ili ROS1, pacijentima u uznapredovalom stadijumu tumora može se ponuditi imunoterapija. Za to su dostupne razne supstance, na primjer inhibitori CTLA4 kao što su ipilimumab, protutijelo protiv VEGF bevacizumab, protutijelo protiv EGFR necitumumab ili protutijelo protiv PD1 nivolumab. Te se imunoterapije uglavnom koriste u slučajevima dokazane mutacije vozača i uznapredovalog stadija tumora (IV).
Dodatne informacije mogu se naći u smjernicama.

Radijacija

Zračenje se može koristiti u liječenju karcinoma pluća nedovoljnih stanica u neoperabilnih bolesnika. Također je naznačena nakon nepotpune resekcije. Također se koristi kao dio simultane radiokemoterapije. Ako su prisutne metastaze u mozgu i / ili kostima, zračenje se može koristiti za liječenje metastaza.

prognoza

Relativna stopa petogodišnjeg preživljavanja (JÜR) za pacijente u Njemačkoj u 2013. godini iznosila je 16% za muškarce i 21% za žene. 5-JÜR u velikoj mjeri ovisi o stadiju tumorske bolesti u vrijeme dijagnoze, kao i o stupnju diferencijacije i histološkom tipu tumora.

Iako je 5-JÜR u stadiju IA za karcinom pluća nemalih stanica 69-89%, on pada na 24-44% za stadij IIIA i 5-10% u stadiju IIIB. U IV fazi, vrijeme preživljavanja je obično nekoliko mjeseci. 65% karcinoma pluća više nije operabilno u vrijeme njihove početne dijagnoze. Karcinom pluća nemalih stanica ima bolju prognozu od karcinoma pluća malih stanica.

profilaksa

Izbjegavanje aktivnog pušenja duhana preporučuje se kako bi se spriječio razvoj raka pluća. Nadalje, treba izbjegavati izlaganje pasivnom dimu. Čak i ako je rak pluća već dijagnosticiran, prognoza se obično poboljšava odvikavanjem od pušenja. To bi se moglo pokazati, na primjer, kod pacijenata s rakom pluća prije operacije, kod pacijenata s karcinomom pluća koji su prošli kemoterapiju i kod pacijenata s karcinomom pluća prije nadolazeće radioterapije.

Dodatna točka za profilaksu je poštivanje zakonskih propisa o zaštiti na radu. Cilj je ovdje izbjeći profesionalnu izloženost određenim čimbenicima rizika. Stoga postoje zabrane uporabe određenih tvari koje imaju kancerogena ili mutagena svojstva. Uz to, postoje sekundarne preventivne mjere u pogledu profesionalnih bolesti karcinoma, koje se sastoje od cjeloživotnih preventivnih pregleda nakon završetka izloženosti.

Kako bi se smanjio rizik od raka pluća od radona, postoje strukturne mjere za smanjenje izloženosti u stanovima. Uz to, indikacija za ionizirajuće zračenje u medicinskom području strogo je regulirana. Smjernice također preporučuju zdravu prehranu bogatu voćem i povrćem kako bi se smanjio rizik od raka pluća.