Aortna stenoza

definicija

Stenoza aortne zaklopke (ICD-10 I35.0), skraćeno kao aortna stenoza, urođeno je ili stečeno suženje izlaznog trakta lijeve klijetke. U Europi i SAD-u, nakon arterijske hipertenzije i koronarne bolesti srca (CHD), to je treća najčešća kardiovaskularna bolest i ventil vitija koji zahtijevaju operativni zahvat u Njemačkoj. Stenozirani aortni zalistak ometa sistolički protok krvi iz lijeve klijetke u aortu. Uz urođene uzroke, stenoza aortne zaklopke razvija se kao kasna reakcija na reumatsku groznicu ili kao idiopatska degenerativno-kalcificirajuća stenoza. Indikativni simptomi stenoze aortnog zaliska su angina pektoris, dispneja, vrtoglavica, sinkopa i aritmije, kao i sistolni oblik vretena. Asimptomatska stenoza aortnog zaliska obično ne zahtijeva liječenje. Kada se simptomi pojave, obično se koriste perkutani ili kardiohirurški postupci zamjene zalistaka.

Epidemiologija

Degenerativno-kalcificirajuća stenoza aortnog zaliska daleko je najčešći oblik suženja aortnog zaliska u industrijskim zemljama. U starijih od 65 godina učestalost stenoze aortne zaklopke je oko 2–9 posto. Prevalencija se kontinuirano povećava zbog sve većeg životnog vijeka stanovništva. Degenerativno-kalcificirajuća stenoza aortnog zaliska često se razvija tijekom skleroze aortnog zaliska. Ovaj prekursor može se otkriti u do 30 posto starijih od 65 godina.

Kongenitalni oblik i stenoza aortnog zaliska zbog reumatske groznice javljaju se mnogo rjeđe.

U bolesnika mlađih od 55 godina, urođena stenoza aortnog zaliska daleko je najčešći oblik suženja aortnog zaliska. Čini oko 5-7 posto svih urođenih srčanih bolesti.

U oko 1–2 posto populacije aortni zalistak nije trikuspidalni, već bikuspidalni. Ova investicijska pogreška uglavnom pogađa muškarce (omjer muškaraca / žena 3: 1). Bikuspidni aortni zalistak sklerozira i stenozira u prosjeku oko 20 godina ranije od normalnog tricuspidnog aortnog zaliska.

Stenozu aortne valvule često prati regurgitacija aortne valvule (ICD-10 I35.2). Uz to, mitralni prsten kalcificiran je u oko 60 posto bolesnika starijih od 60 godina sa značajnom stenozom aortne valvule. To može dovesti do mitralne regurgitacije.

uzroci

Što se tiče uzroka stenoze aortne zaklopke, razlikuje se između urođenih oštećenja zalistaka i stečenih uzroka. Kongenitalna aortna stenoza klasificira se na temelju mjesta suženja. Valvularna stenoza javlja se kao sužavanje na razini zaliska ili kvrga, subvalvularna stenoza nalazi se ispod aortnog zaliska, a supravalvularna stenoza iznad razine zaliska.

Tri su glavna uzroka stečene aortne stenoze: degenerativne promjene, endokarditis i reumatska groznica.

Kongenitalna hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija (HOCM) poseban je oblik stenoze aortnog zaliska, koji obično postaje simptomatski u mladoj dobi, ali se može manifestirati samo u adolescenciji ili odrasloj dobi.

Urođeni uzroci

Valvularna aortna stenoza tipični je oblik aortne stenoze. Uzrok je preuski prsten ventila ili neispravan, obrastao i zadebljao letak ventila. Aortni zalistak može biti unicuspid ili bicuspid. Smatra se da je bikuspidalni aortni zalistak najčešći primarni uzrok stenoze aorte u odraslih. Sekundarna upala ili kalcifikacija vode tijekom godina do simptoma. Uz to, ova abnormalnost ventila povećava rizik od drugih bolesti aorte, poput aneurizme aorte.

Subvalvularna aortna stenoza poznata je i kao subaortna stenoza. Suženje leži ispod aortnog ventila u području izljeva lijeve klijetke i obično je oblikovano poput tunela. Ponekad membrana vezivnog tkiva ometa protok krvi iz lijeve klijetke srca.

Supravalvularna aortna stenoza ventila nalazi se na početku aorte odmah iznad ventila. Najrjeđa je od svih stenoza aortne zaklopke. Obično je početni dio aorte iznad izlazne koronarne arterije sužen u obliku pješčanog sata. Dulja stenoza ascendentne aorte rjeđa je. Supravalvularna aortna stenoza ključna je značajka Williams-Beurenovog sindroma.

Stečeni uzroci

Najčešća stečena aortna stenoza je primarna degenerativna, kalcificirana aortna stenoza. Razvija se zbog progresivne skleroze aortne valvule. Kao rezultat degeneracije i kalcifikacije džepova ventila, lumen se postupno sužava. Uz to je ograničena i pokretljivost džepova. Skleroza aortnog zaliska sliči slici arterioskleroze. Sigurni čimbenici rizika za sklerozu aortne valvule su zatajenje bubrega i hiperkalcemija. Vjerojatno hipertenzija, dijabetes melitus, zlouporaba nikotina i genetski čimbenici također pogoduju kliničkoj slici.

Druga najčešće stečena stenoza aortnog zaliska temelji se na malpoziciji zaliska: bikuspidalni aortni zalistak. Obično je srčani zalistak na početku uzlazne aorte džepni zalistak s tri ventila u obliku polumjeseca. U slučaju bikuspidalnog aortnog zaliska, umjesto tri fiziološka džepa stvorena su samo dva. To rezultira povećanim mehaničkim naprezanjem, što može dovesti do degenerativnih procesa pregradnje i sklerotičnih promjena s kalcifikacijom. Bikuspidalni aortni zalisci često postaju primjetni tek u kasnijem životu. Rijetko postoje i unicuspidni aortni zalisci. Oni oštećuju hemodinamiku vrlo rano i stoga se obično otkrivaju u djetinjstvu.

Reumatska stenoza aortnog zaliska može nastati kao rezultat reumatske groznice.Srećom, rijetko ih vidite u Njemačkoj, jer se streptokokne infekcije danas liječe brzo i antibioticima. Međutim, reumatska groznica i dalje je vodeći uzrok dječjih srčanih bolesti u zemljama u razvoju. Reumatska groznica može se pojaviti kao posljedica infekcije beta-hemolitičkim streptokokima skupine A. Te bakterije provociraju autoantitijela koja su prvenstveno usmjerena protiv struktura mio- i endokarda (molekularna mimikrija). To povećava rizik od bolesti srčanih zalistaka.

Patogeneza

U odraslih osoba aortni zalistak ima fiziološko područje otvora oko 3-4 cm2. Što je otvor otvor, to srce teže pumpati sa svakim otkucajem kako bi transportiralo krv iz lijeve klijetke u aortu. Izuzev akutne stenoze aortne valvule, tlačno opterećenje uzrokovano stenozom raste samo polako. Srce reagira kompenzacijskom hipertrofijom lijeve klijetke bez širenja šupljine.

Vremenom se razvijaju dijastolička disfunkcija i smanjena rezerva koronarnog protoka. Kompenzacija lijeve klijetke više se ne može održavati iznad određene težine. Tada se lijeva klijetka širi, naknadno opterećenje povećava, frakcija izbacivanja (LVEF) smanjuje se, a srčani volumen smanjuje. Postoji kombinacija prekomjernog naknadnog opterećenja i smanjene kontraktilnosti miokarda.

napredovanje

Stenoza aortnog zaliska je progresivna s prosječnim porastom maksimalne brzine aortnog zaliska od 0,2-0,3 m / s godišnje ili smanjenjem površine otvaranja aortnog zaliska za oko 0,1 cm2 godišnje. U pojedinačnim slučajevima moguće je brže napredovanje ili - osobito u mlađih bolesnika s blago kalcificiranim zaliscima - vrlo sporo napredovanje.

Ako se normalno područje otvaranja suzi na oko 25 posto, mora se pretpostaviti značajno opterećenje lijeve klijetke. Teška simptomatska aortna stenoza obično ima površinu otvora manju od 0,75–1 cm². Tijekom otvaranja ventila, srednja razlika tlaka između lijeve klijetke i aorte često je veća od 50 mmHg.

Novi patofiziološki nalazi u primarnoj degenerativnoj, kalcificiranoj stenozi aortnog zaliska

Do prije nekoliko godina vjerovalo se da je kalcificirajuća aortna stenoza isključivo degenerativni proces. Prema trenutnoj doktrini, aktivni proces sličan onom ateroskleroze vjerojatno je uzrok. Može se otkriti upala i infiltracija lipida, kao i distrofična kalcifikacija do okoštavanja.

Simptomi

Simptomi ovise o brzini napredovanja aortne stenoze. Što se otvor sužava sporije, to duže traje oslobađanje od simptoma. Na primjer, postoje defekti aortnog zaliska koji ostaju asimptomatski godinama do desetljećima. Znakovi popratnog zatajenja srca također se obično javljaju kasno.

Simptomi urođene aortne stenoze

Kongenitalna aortna stenoza obično ostaje asimptomatska do starosti oko 10 do 20 godina. Oboljela djeca nisu ograničena ni u fizičkom razvoju ni u mentalnom radu. Opća dobrobit obično se ocjenjuje kao dobra. Umjerene i ozbiljne kongenitalne stenoze postaju primjetne otežano disanje i brzi umor - u početku tijekom tjelesnog napora, kasnije u mirovanju. Starija djeca i adolescenti s ozbiljnom stenozom aortne zaklopke često nakratko izgube svijest tijekom naglih tjelesnih napora (sinkopa).

Simptomi progresivne aortne stenoze

Bez terapijske intervencije, svaka progresivna stenoza aortne valvule - bez obzira na njezin uzrok - dovodi do klasične trijade simptoma koja se sastoji od dispneje, angine pektoris i sinkope stresa.

Dispneja

U pravilu, pacijenti sa stenozom aortnog zaliska u početku postaju dispnoični pod naporom. Tek kasnije dolazi do otežanog disanja čak i u mirovanju. Dispneja za vježbanje i mirovanje posljedica je hipertrofične lijeve klijetke. Zbog ograničene elastičnosti komore, atrij i plućne vene podliježu pritisku i volumenu. Povećani tlak nastavlja se u plućni kapilarni sloj. Usklađenost plućnog tkiva je oštećena i razmjena kisika je poremećena. Uz to, tekućina prelazi u plućni intersticij. Uz mehanički dodatni rad pluća uzrokovan na ovaj način, dispneja se refleksno pojačava kroz duguljastu moždinu.

Angina pektoris

Poput dispneje, angina pektoris u početku se javlja samo uz fizički napor. Što je koronarniji protok krvi ograničen zbog hipertrofirane lijeve klijetke pod pritiskom, to se brže i češće javlja osjećaj stezanja u prsima. Angina napora pogađa oko dvije trećine bolesnika sa stenozom aortnog zaliska. Otprilike 50 posto ima značajnu bolest koronarnih arterija (CHD). U drugoj polovici, smanjeni koronarni protok krvi povezan je samo s hipertrofijom lijeve klijetke.

Sinkopacija vježbanja

Sinkopa izazvana tjelovježbom posljedica je smanjene cerebralne perfuzije. U ovom slučaju, lijeva klijetka više nije u stanju povećati minutni minutni volumen dovoljno da se prilagodi potražnji za tjelesnom aktivnošću. Ako cerebralni protok krvi više nije dovoljan pod stresom, pacijent nakratko gubi svijest.

Sinkopa o vježbanju ne može biti naznačena izmijenjenim odgovorom baroreceptora ili kao rezultat ventrikularne tahikardije.

Više simptoma

Uz klasičnu trijadu, mogući su simptomi i nalazi zatajenja srca ili plućne zagušenja s plućnim edemom. Stenoza aortnog zaliska također može dovesti do aritmija - uključujući ventrikularnu fibrilaciju, uz rizik od iznenadne srčane smrti. Međutim, ova klinika ukazuje na kritičnu fazu u uznapredovaloj stenozi.

Dijagnoza

Kao i kod svih ostalih bolesti, dijagnoza stenoze aortnog zaliska započinje anamnezom, kliničkom slikom i fizikalnim pregledom. U početku nema vidljivih vanjskih znakova stenoze aortne valvule. Prve abnormalnosti pojavljuju se tijekom palpacije, auskultacije i mjerenja krvnog tlaka.

Napomena: Sistolički krvni tlak može biti visok čak i ako je aortna stenoza ozbiljna.

Konačnu dijagnozu obično prati ehokardiografija i pregled srčanog katetera. Ponekad se slikovni postupci koriste kao dopuna dijagnozi.

Palpacija

Pored perifernih pulsa lijevo i desno, treba palpirati i karotidni puls. Pulsi su obično mekani, polako se dižu i imaju malu amplitudu (pulsus parvus, mollus et tardus).

Obično se zbog hipertrofije lijeve klijetke može osjetiti trajni puls pulsa. Kako se razvija sistolna disfunkcija, otkucaji srca mogu se pomicati.

Opipljivi četvrti srčani zvuk najbolje se čuje na vrhu srca.

U težim slučajevima ponekad se na gornjoj lijevoj prsnoj kosti može osjetiti sistoličko vrcanje, koje odgovara zvuku stenoze aortnog zaliska.

Auskultacija

Tijekom auskultacije zvuk izbacivanja sistoličkog crescendo-decrescendoa u obliku vretena ukazuje na stenozu aortnog zaliska. Sistolno se najbolje čuje dijafragmom stetoskopa u drugom interkostalnom prostoru (ICR) na desnoj pastraternalnoj strani kada pacijent sjedi uspravno i nagnut naprijed. Zvuk obično zrači u desnu lopaticu i obje karotide. Kvaliteta zvuka opisana je kao gruba do šištanja ili škripanja.

U starijih pacijenata vibracija nerastopljenih vrhova kalcificiranih aortnih zalistaka može prenijeti jači, učestaliji "gugutanje" ili glazbeni ton na vrh srca. Parasternalna buka često je oslabljena ili je u potpunosti nema (takozvani fenomen Gallavardin). Što je stenoza manja, buka je tiša. Ako je otvor aortnog zaliska jako sužen, maksimalna jačina zvuka začuje se kasno u sistoli (faza crescenda postaje dulja, a faza decrescenda se smanjuje). Buka se smanjuje kako se funkcija lijeve klijetke smanjuje kod stenoze aortnog zaliska višeg stupnja.

Buka izbacivanja stenoze aortnog zaliska klasično se povećava tijekom manevara koji povećavaju volumen i kontraktilnost lijeve klijetke; Primjerice, kod podizanja nogu, u čučećem položaju, kod smanjenja pritiska tijekom Valsalvinog manevara ili nakon preranog udarca. Suprotno tome, smanjuje se u manevrima koji smanjuju volumen lijeve klijetke (manevar Valsalve) ili povećavaju naknadno opterećenje (izometrični rukohvat). Ti dinamični manevri mogu pomoći u diferencijalnoj dijagnozi da se razlikuje hipertrofična kardiomiopatija, jer su učinci na buku u ovoj bolesti suprotni. Inače, nalazi stenoze aortne zaklopke i hipertrofične kardiomiopatije uglavnom su slični.

Kod stenoze aortne zaklopke, prvi zvuk srca je normalan, a drugi singularan. To je posljedica odgođenog zatvaranja aortnog zaliska, koji se stapa s plućnom komponentom drugog srčanog zvuka. Aortna komponenta također može biti slaba. Ponekad se može čuti paradoksalni rascjep u drugom srčanom zvuku.

Napomena: Normalno podijeljeni sekundarni zvuk srca jedini je fizički nalaz koji može pouzdano isključiti ozbiljnu stenozu aortne valvule.

Povremeno se kod pacijenata sa stenozom aortne valvule može auskultirati četvrti zvuk srca.

U bolesnika s kongenitalnom bikuspidalnom aortnom zaklopkom, ejekcijski se klik često može čuti rano nakon prvog zvuka srca (kada su listići zaliska kruti, ali nisu potpuno nepokretni). Zveket koji se klikće obično se ne mijenja tijekom dinamičnih manevara.

Špilja: Šuštanje mitralne regurgitacije nakon prolapsa leđa stražnjeg zaliska može oponašati stenozu aortnog zaliska.

Ehokardiografija

Dijagnoza stenoze aortnog zaliska obično se potvrđuje pomoću ehokardiografije. Glavni je izbor između dvije metode ispitivanja - dvodimenzionalne transtorakalne ehokardiografije i Doppler ehokardiografije. Transezofagealna ehokardiografija koristi se rjeđe.

Sljedeći se nalazi mogu procijeniti dvodimenzionalnom transtorakalnom ehokardiografijom:

  • Opseg aortne stenoze i mogući uzroci
  • hipertrofija lijeve klijetke (promjer i debljina stjenke)
  • Opseg sistoličke disfunkcije
  • popratne bolesti srca poput insuficijencije aortne valvule ili bolesti mitralne valvule
  • Komplikacije, poput endokarditisa

Doppler ehokardiografijom određuje se stupanj stenoze mjerenjem brzine protoka krvi, procjenjuje se transvalvularni gradijent tlaka i određuje područje aortne valvule.

Težina stenoze aortnog zaliska

Za ehokardiografsku procjenu ozbiljnosti, brzina mlaza preko aortnog ventila mjeri se pomoću CW Dopplera. Gradijent tlaka izračunava se iz izmjerene brzine pomoću Bernoullijeve jednadžbe. Područje otvaranja ventila određuje se jednadžbom kontinuiteta iz brzine mlaza i promjera izvodnog kanala lijeve klijetke (LVOT) i brzine u LVOT-u.

Ehokardiografija dijeli stenozu aortne valvule na različite stupnjeve težine:

  • Normalno: pacijent je asimptomatski, srednji gradijent sistoličkog tlaka 2–4 ​​mmHg, područje otvaranja ventila 3-4 cm2, maksimalna brzina protoka <2,6 m / s
  • Blago: bolesnik asimptomatski, srednji gradijent sistoličkog tlaka <25 mmHg, područje otvaranja ventila 1,5–2 cm2, maksimalna brzina protoka 2,6–2,9 m / s
  • Srednji: bolesnik uglavnom asimptomatski, srednji gradijent sistoličkog tlaka 25–40 mmHg, područje otvaranja ventila 1–1,5 cm2, maksimalna brzina protoka 3-4 m / s
  • Teško: pacijent simptomatski ili asimptomatski, srednji gradijent sistoličkog tlaka> 40 mmHg, područje otvaranja ventila 4 m / s
  • Vrlo kritično: bolesnik simptomatski, srednji gradijent sistoličkog tlaka> 70 mmHg, područje otvaranja ventila 4 m / s

Špilja: U slučaju dodatnog zatajenja srca, maksimalna brzina protoka i gradijent tlaka mogu biti relativno niski unatoč visoko stenoziranom aortnom ventilu (takozvana stenoza aortnog ventila s malim protokom i malim gradijentom).

Kateterizacija srca

Ukazan je pregled srčanog katetera kako bi se CHD isključio kao uzrok žalbi na anginu pektoris i u slučaju odstupanja između kliničkih i ehokardiografskih nalaza ili proturječnih mjerenja gradijenta tlaka i funkcije lijeve klijetke. Uz to, prije svake intervencije aortnog zaliska mora se obaviti pregled srčanog katetera.

EKG

U slučaju stenoze aortne zaklopke, EKG obično pokazuje promjene u hipertrofiji lijeve klijetke (na primjer, hiper-lijevi tip) sa ili bez ishemijskih promjena ST segmenta ili T-vala. Moguć je pozitivan Sokolowov indeks.

Asimptomatske bolesnike s ozbiljnom stenozom aortne zaklopke treba pažljivo pratiti redovitim EKG pregledima. Nadalje, angina pektoris, dispneja ili hipertenzija mogu se izazvati kao pokazatelj pogoršanja stenoze aortnog zaliska.

roentgen

Nalazi rentgenskog snimanja prsnog koša pokazuju post-stenotsku dilataciju neposredno iza stenoziranog aortnog zaliska, kalcifikaciju listića aortnog zaliska (najbolje vidljivu u bočnoj projekciji ili fluoroskopiji) i moguće znakove zatajenja srca. Srce je obično normalne veličine ili samo malo povećano. Lijevo proširenje i zaobljeni vrh kao znak hipertrofije lijeve klijetke mogu se vidjeti samo kod uznapredovale stenoze aortne valvule. Povremeno se na bočnoj slici primijeti suženi prostor retrokardija.

MRI i CT

Računalna tomografija srca i / ili magnetska rezonancija nisu dio osnovnog pregleda stenoze aortne valvule. Moguće indikacije su, na primjer:

  • nema odgovarajuće ehokardiografije koja bi se mogla ocijeniti
  • Kvantifikacija kalcifikacije
  • Izuzimanje CHD prije perkutane zamjene aortnog zaliska (TAVI)
  • Procjena anatomskih struktura prije zamjene ventila

terapija

Simptomatska teška aortna stenoza zahtijeva hitnu operaciju. To se također odnosi na bolesnike s asimptomatskom ozbiljnom stenozom aortnog zaliska i oštećenom funkcijom lijeve klijetke.

Asimptomatske blage i umjerene stenoze aortne zaklopke često zahtijevaju samo godišnje preglede i profilaksu endokarditisa.

Medicinska terapija

Strogo govoreći, ne postoje preporuke za terapiju lijekovima za stenozu aortnog zaliska. Simptomatski bolesnici s ozbiljnom stenozom aortne zaklopke u principu bi trebali dobiti zamjenu zaliska što je prije moguće. Ako operacija nije moguća zbog općeg stanja ili popratnih bolesti ili ako pacijent odbije kiruršku intervenciju, potencijalno zatajenje srca može imati koristi od terapije ACE inhibitorom i diuretikom. Liječenje treba započeti s malim dozama i povećavati ga samo polako uz redovito praćenje krvnog tlaka. Također se mogu koristiti glikozidi digitalisa, posebno u slučaju fibrilacije atrija. Beta blokatori se ne preporučuju kao prva linija liječenja zatajenja srca povezanog sa stenozom aortnog zaliska.

Arterijska hipertenzija

U starijoj dobi stenozu aortnog zaliska relativno često prati arterijska hipertenzija. U ovom je slučaju potrebna terapijska intervencija čak i kod bolesnika s asimptomatskom stenozom aortnog zaliska. Zbog rizika od hipotenzije izazvane lijekovima, antihipertenzivna terapija smije se započeti samo u vrlo malim dozama i postupno povećavati pažljivom kontrolom krvnog tlaka. Lijekovi odabira su ACE inhibitori ili periferni vazodilatatori. Ako su pacijenti već dobro antihipertenzivi kada ih prvi put vide, antihipertenzivne lijekove ne mora nužno mijenjati. Međutim, kako stenoza aortnog zaliska napreduje, a područje otvora aortnog zaliska smanjuje, možda će biti potrebno prilagoditi lijekove za krvni tlak.

Operativna intervencija

Kirurško liječenje stenoze aortne zaklopke može se provesti kao kardiokirurška intervencija, kao perkutana zamjena zalistaka (TAVI) ili samo kao balonska dilatacija (samo u djece bez kalcifikacije zalistaka, moguće kao mostni postupak).

Pacijenti s teškom aortnom stenozom imaju lošu prognozu od početka simptoma i smrtnost se značajno povećava. Tečaj se može poboljšati operativnim postupkom zamjene aortnog zaliska. Iz tog se razloga gotovo svi stručnjaci slažu da bi simptomatske bolesnike trebalo brzo operirati. U asimptomatskih bolesnika s ozbiljnom stenozom aortne zaklopke situacija je manje jasna, a operativna indikacija kontroverzna. Brzi zagovornici kirurgije opravdavaju kiruršku intervenciju rizikom od iznenadne srčane smrti. Iako je to vrlo rijetko (vjerojatnost <1 posto godišnje), to se ne može sa sigurnošću isključiti, čak ni kod asimptomatskih bolesnika. Nadalje, operativni mortalitet nakon zamjene ventila značajno se povećava s povećanjem simptoma. Uz to, rizik od akutne odn.Hitna kirurgija znatno viša od elektivne.

Treba uzeti u obzir opći kirurški rizik. U optimalnim uvjetima (nema starosti, nema relevantnih popratnih bolesti, manje pritužbe), to se u najboljem slučaju procjenjuje na 2 posto. U starijih bolesnika s dodatnim bolestima rizik se može povećati na više od 10 posto. Uz to, prilikom odlučivanja o operaciji ili ne, važnu ulogu imaju naknadni rizici nakon zamjene ventila antikoagulacijskim sredstvom. Opća preporuka za zamjenu zalistaka kod asimptomatskih bolesnika s teškom stenozom aortne zaklopke ne može se dati. Umjesto toga, za ove je pacijente potrebna individualna slojevitost rizika.

Indikacija za operaciju kod teške stenoze aortne valvule

Prema trenutnim smjernicama, za ozbiljnu stenozu aortne valvule specificirane su sljedeće kirurške indikacije:

  • simptomatski bolesnici s teškom aortnom stenozom
  • asimptomatski bolesnici s teškom stenozom aortne zaklopke i smanjenom sistoličkom frakcijom izbacivanja lijeve klijetke <50 posto
  • Asimptomatski bolesnici s teškom stenozom aortne valvule i umjereno do visoko kalcificiranom aortnom valvulom, kao i brzom hemodinamskom progresijom (porast AV-Vmax> 0,3 m / s / godišnje)
  • Asimptomatski bolesnici s ozbiljnom stenozom aortne zaklopke i patološkim testom stresa u smislu pojave simptoma kao što su angina pektoris i dispneja pri niskoj razini stresa
  • asimptomatski bolesnici s ozbiljnom stenozom aortne zaklopke i patološkim stres testom bez simptoma, ali s abnormalnom regulacijom krvnog tlaka, novim ST / T promjenama i ventrikularnim aritmijama; Špilja: Sama pojava novih promjena ST / T ili abnormalne regulacije krvnog tlaka tijekom vježbanja ima, prema nedavnim nalazima, nisku pozitivnu prediktivnu vrijednost. Ipak, na temelju ranije studije, oni se mogu naći u europskim smjernicama kao indikacija za operativni zahvat.
  • Uz to, stručnjaci za smjernice ocjenjuju ograničenu funkciju lijeve klijetke kao indikaciju za operativni zahvat. S druge strane, ozbiljna hipertrofija lijeve klijetke, ventrikularne aritmije ili teška stenoza kod inače asimptomatskih bolesnika trenutno nisu prepoznati kao indikacija za operativni zahvat. Mora se reći da raslojavanje rizika kod asimptomatskih bolesnika još nije adekvatno riješeno. Umjesto toga, nastavlja se potraga za pokazateljima optimalnog vremena za operaciju kada nema simptoma. Određivanje neurohormona kao što su BNP (Brain Natriuretic Peptide) i proBNP može biti korisna opcija u budućnosti.

Terapija za blagu kalcifikaciju aortnog zaliska

Pacijenti bez ili samo malo kalcificiranih aortnih zalistaka (uglavnom mlađi bolesnici) imaju relativno nizak rizik od komplikacija. U pravilu ostaju dugo bez simptoma, a rana operacija ne čini se opravdanom. Ponekad može imati smisla osigurati da pacijent zaista nema simptome strogo kontroliranim testom stresa. Prema smjernicama, naknadne provjere preporučuju se svakih šest mjeseci do jedne godine. Uz to, pacijente treba uputiti da se odmah pojave liječniku ako se pojave simptomi.

Terapija za umjerenu do tešku kalcifikaciju aortnog zaliska

Pacijenti s umjereno i ozbiljno kalcificiranom aortnom zaklopkom imaju lošiju prognozu. Pacijenti s visokim rizikom su oni koji pokazuju brzu hemodinamsku progresiju s brzim povećanjem brzine protoka aorte (> 0,3 m / s / godišnje). U tom slučaju treba razmotriti izbornu zamjenu ventila.

Stres testovi

Pregledi vježbanja poput ergometrije apsolutno su kontraindicirani u bolesnika sa simptomatskom ozbiljnom stenozom aortne valvule. Međutim, oni su važni kod asimptomatskih bolesnika. Na primjer, uobičajeni test stresa dobar je pokazatelj da se u sljedećih 6 do 12 mjeseci neće dogoditi nikakvi štetni događaji. Žalbe povezane s testom stresa kao što su dispneja, angina pektoris ili vrtoglavica imaju visoku pozitivnu prediktivnu vrijednost kod tjelesno aktivnih ljudi, posebno pacijenata mlađih od 70 godina. To također opravdava izbornu operaciju.

Fizički stres i vježbanje

Pacijenti sa stenozom aortnog zaliska smiju se fizički naprezati, a možda i baviti sportom. Opravdani fizički napor ovisi prvenstveno o težini stenoze aortne valvule (utvrđene ehokardiografijom):

  • Asimptomatski bolesnici s blagom stenozom aortnog zaliska: neograničena razina tjelesne aktivnosti
  • Umjerena stenoza aortne valvule: Izbjegavajući natjecateljski sport, ostale sportske aktivnosti moguće su nakon procjene elastičnosti pomoću spiro / ergometrije
  • ozbiljna stenoza aortne zaklopke: nema teških tjelesnih aktivnosti, nema naglih opterećenja poput igranja nogometa, tenisa ili skvoša; Uz dokumentiranu normalnu ergometriju, sportovi izdržljivosti poput trčanja i vožnje biciklom mogući su u ograničenoj mjeri nakon što se navede broj otkucaja srca izazvan vježbom

prognoza

Zbog raznolikosti progresija u stenozi aortnog zaliska, ne može se napraviti jedinstvena prognoza. Razne prospektivne studije pokazale su dobru prognozu čak i kod pacijenata s teškom stenozom aortnog zaliska - sve dok ostaju asimptomatske. U ovoj fazi bolesti učestalost iznenadne srčane smrti manja je od 1 posto godišnje.

S pojavom simptoma, prognoza se naglo mijenja, a iznenadna srčana smrt relativno je česta pojava. Prosječno vrijeme preživljavanja nakon pojave simptoma je oko 2 do 3 godine.

U principu, čak i u slučaju stenoze aortne zaklopke s ozbiljno ograničenim izbacivanjem lijeve klijetke, klinička slika može se poboljšati postupcima zamjene aortne zaklopke. Prognoza je značajno povoljnija ako se mjeri visoki transvalvularni gradijent unatoč poremećenoj funkciji lijeve klijetke (srednji gradijent> 40 mmHg).

profilaksa

Stenozu aortnog zaliska nije moguće pouzdano spriječiti.

U stečenoj stenozi aortne zaklopke, brzo liječenje antibioticima nakon bakterijskih infekcija i profilaksa endokarditisa u kontekstu reumatske groznice pomažu u smanjenju rizika od sekundarnog suženja aortnog zaliska. Osim toga, bilo koju hipertenziju i dijabetes melitus treba redovito kontrolirati i pravilno prilagoditi.

Savjeti

Posebna komplikacija stečene aortne stenoze naziva se Heydeov sindrom. Uz stenozu, oboljeli imaju i peranalno krvarenje iz crijevnih angiodisplazija (posebno uzlaznog crijeva i slijepog crijeva).

Heydeov sindrom

Patofiziološki proces Heydeova sindroma trenutno se objašnjava nedostatkom von Willebrandova faktora (vWF). Von Willebrandov faktor je aminokiselinski proteinski monomer koji kao podjedinica dovodi do polimerizacije i dimerizacije dviju molekula. Oni se u krvnoj plazmi multimeriziraju i tvore molekularni kompleks. Kompleks je, između ostalog, odgovoran za glatku hemostazu. Nedavno je prepoznato da je kod mnogih pacijenata sa stenozom aortne valvule smanjen broj multimera s velikom molekularnom težinom. Vjerojatna pozadina: Veliki multimeri uglavnom su prisutni u namotanom molekularnom obliku u krvnoj plazmi. Budući da se smičuće sile povećavaju u području visoko stenoziranog aortnog ventila, multimerne molekule uništava plazma proteaza ADAMTS13. To je povezano sa smanjenom adhezijom i smanjenom agregacijom trombocita. Kao rezultat poremećene hemostaze dolazi do krvarenja iz angiodisplazija crijevne sluznice.

Nakon kirurške zamjene stenoziranog aortnog zaliska, simptomi se poboljšavaju i smanjuje se sklonost krvarenju. Daljnje mogućnosti terapije su transfuzija krvi, primjena faktora III i desmopresina i djelomična resekcija zahvaćenog debelog crijeva.